高氧和高渗盐溶液对感染性休克患者预后的影响

----双因素多中心随机对照临床研究 

东南大学附属中大医院重症医学  孙骎 郭凤梅

                                                  Lancet Respir Med2017

背景：休克的本质是氧供与氧耗的失衡，而保证足够的氧输送是休克治疗的重要组成部分。SSC指南提出在感染性休克治疗的早期，需积极增加氧输送，但究竟需维持怎样的动脉血氧饱和度水平，尚无定论。近期有研究显示，对于重症患者，PaO2 > 200 mm Hg增加病死率，但目前尚缺乏研究探讨增加机械通气吸入氧浓度（FiO2）对感染性休克患者的影响。另外，液体复苏是感染性休克早期治疗的关键，但高渗盐溶液在复苏中的地位仍有争议。因此，本研究通过给予感染性休克患者高吸入氧浓度和高渗盐溶液的干预，明确高氧和高渗盐溶液对感染性休克患者预后的影响。

方法：本研究是一项双因素、多中心、随机对照的临床研究，主要在法国的22个临床中心进行。研究的纳入标准为18岁及以上、进行机械通气的感染性休克患者。按照计算机生成的随机列表，将患者以1:1:1:1分为四组，并根据纳入时是否存在ARDS对患者进行分层。患者被给予开放标签的干预，在纳入研究的初始24小时给予两种不同的机械通气吸入氧浓度，分别为1.0的氧浓度（高氧）和维持动脉血样饱和度在88%-95%的氧浓度（常氧组）。患者还接受了另一双盲的干预方式，即在液体复苏的初始72小时内静脉输注280ml 的3.0%的高渗盐水或0.9%的等渗盐水。研究的主要观察指标为28天病死率，这项研究已在ClinicalTrials.gov注册，注册号为NCT01722422。研究过程中出现危及患者安全的事件时，研究将及时中止。

结果：从2012年11月3日到2014年6月13日，共442例患者纳入研究，其中常氧组223例，高氧组219例，等张液体组224例，高渗液体组218例。本项研究中共记录到434例患者的预后信息，各组之间患者的一般情况、病情严重程度等无明显差异。217例高氧组患者中死亡例数为93例（43%），217例常氧组患者中死亡例数为77例（35%）（危险比[HR]:1.27，95% CI  0.94–1.72,P = 0.12）。214例高渗液体组患者中死亡例数为89例（42%），220例常氧组患者中死亡例数为81例（37%）（HR 1.19，0.88–1.61，P = 0.25）。本研究还发现不同的氧浓度对严重不良事件的发生率有影响，高氧组的严重不良事件发生率显著高于常氧组（185 [85%] v.s. 165 [76%]，P = 0.02）。在高氧组ICU获得性虚弱患者比率倍增于常氧组（24 [11%] v.s. 13 [6%]，p＝0.06），高氧组的肺不张发生率也显著高于常氧组（26 [12%] v.s. 13 [6%]，P = 0.04）。而两个盐水组的严重不良事件发生率无明显统计学差异（p＝0.23）。

结论：研究结果显示，对于感染性休克患者，高动脉血氧饱和度可能增加死亡风险，而等渗盐溶液和高渗盐溶液对28天病死率无显著影响。

原文见附件：upfile/File/201707/22/12550084.pdf