江苏省医学会

2017年文献摘译之十四：严重脓毒症和脓毒性休克液体管理的方法与结果：一项大型国家数据库的分析

发布时间：2017-05-22

严重脓毒症和脓毒性休克液体管理的方法与结果：

一项大型国家数据库的分析

罗亮摘译

Fluid administration in severe sepsis and septic shock, patterns and outcomes: an analysis of a large national database

Paul E. Marik, Walter T. Linde-Zwirble, Edward A. Bittner, Jennifer Sahatjian and Douglas Hansell

Intensive Care Medicine, 2017, 43(5):625-632.

研究背景

传统教学建议，积极的液体复苏是脓毒症出现心血管不稳定情况时的最佳起始治疗方法。在Rivers的早期目标导向治疗（EGDT）研究中，第1个6小时给予了4.9升晶体液，第1个72小时给予了13.4升晶体液。脓毒症SSC指南推荐“第1个24小时给予积极的液体复苏”治疗。这些指南要求对低血压或者乳酸浓度>4 mmol/L的患者，3小时给予30 ml/kg晶体液复苏，重复剂量直至中心静脉压达到8-15cmH₂O。接下来，脓毒症患者在收入ICU治疗首日再给予大量的液体。

对脓毒症患者进行液体复苏的唯一理由是以增加每搏输出量而提高心输出量为目标。但是多项研究均显示，仅仅约50%的血液动力学不稳定患者会对液体复苏有反应。此外，对于心输出量以及血压而言，液体复苏的血液动力学收益仅能保持较短时间，持续不足1个小时。基于这样的数据，我们针对脓毒症患者的液体复苏建议采用保守的治疗策略。这种方法与SSC方案存在明显差异。Premier医院出院患者数据库是一个较为全面的数据库，反映了当前美国医院内的实际情况。该数据库给我们机会针对脓毒症患者进入ICU首日静脉液体治疗进行分析，以评价液体治疗量与临床结果之间的关系。我们假定，入ICU首日大量的液体复苏（>5升）与严重程度校正的病死风险增加有关。

研究目的

严重脓毒症和脓毒性休克早期数小时中，液体复苏的最佳策略存在争议，积极的和保守的方法均被推荐。

研究方法

我们利用2013年Premier医院出院患者数据库来分析入ICU首日的液体治疗，其中包括了23,513例从急诊科收入ICU的严重脓毒症及脓毒性休克患者。

按照进入ICU首日液体量多少，以每升为单位从1–1.99升至 ≥9升以上进行分组，用以检验首日液体复苏对于患者病死率的影响。我们利用患者年龄以及入院时急性状态，建立了医院病死率与入ICU首日接受5升以上液体复苏治疗倾向性的二值响应模型。按照是否需要机械通气以及是否存在休克对患者进行分组。

为控制入ICU首日液体量组别中样本量大小以及变异所产生的影响，我们采用加权线性回归的统计方法，并在较低液体量区间（首日1–5升液体）以及较高液体量区间（首日5–≥9升），对实际和预期病死率间差异反映出的趋势进行评估。

研究结果

首日液体治疗平均4.4升，非机械通气以及非休克组中最低（3.6升），机械通气以及休克组中最高（5.4升）。首日液体量与医院规模、教学状况、农村/城市位置、国家位置等基础情况存在显著的一致性。整组医院病死率为25.8%，平均ICU住院天数以及医院住院时间分别为5.1与9.1天。在整组中的低剂量液体复苏（1- 4.99升）与病死率小幅降低显著相关，每升降低0.7%（95% CI −1.0%, −0.4%; p = 0.02）。但是，在接受大剂量液体复苏的患者中（5至 ≥9 L），5升以上病死率每升增加2.3%（95% CI 2.0, 2.5%; p = 0.0003）。5升以上总的医院花费每升增加999美元（校正的R²= 92.7%, p = 0.005）。

讨论

该项研究呈现了一项旨在更新严重脓毒症与脓毒性休克患者液体治疗与临床结果间关系中规模最大的研究。我们的分析中所纳入的患者能够普遍代表美国脓毒症以及脓毒性休克治疗的患者，并且反应了当前实际情况。该项研究的其他优势，在于我们建立了一个基于大量临床预测因子、用以准确预测死亡的模型。此前的研究由于没有对疾病严重程度进行控制而受到了批评，这可能是一个影响液体治疗量的主要混杂因素，比如病情较为危重的患者更可能接受更多液体，愈加可能因为病情危重而死亡。