骨骼肌和膈肌肌力下降对ICU机械通气患者撤机及预后的影响
东南大学附属中大医院重症医学科 郭凤梅
Coexistence and Impact of Limb Muscle and Diaphragm Weakness at Time of Liberation from Mechanical Ventilation in Medical Intensive Care Unit Patients.
Am J Respir Crit Care Med Vol 195, Iss 1, pp 57–66, Jan 1, 2017
背景：
越来越多的研究显示，重症患者易出现骨骼肌肌力下降，即ICU获得性肌无力(ICU-AW)，一旦发生ICU-AW，会导致机械通气时间及ICU住院时间延长。另外，也有研究证实，机械通气可导致膈肌功能障碍及膈肌萎缩，进而引起撤机困难、延长机械通气时间。ICU-AW及膈肌功能障碍具有相似的发病机制，但二者之间的临床发生率是否一致、两者之间是否存在相互关系、两者对机械通气及预后的影响如何等尚不清楚。因此，本研究观察了ICU-AW及膈肌功能障碍的发生率及对患者机械通气和预后的影响。
目标：重症患者ICU-AW及膈肌功能障碍的发生及其对机械通气和预后的影响。
方法：研究纳入机械通气24小时以上、进行自主呼吸试验（SBT）的患者，通过刺激膈神经引起的气道抽搐压和超声检查来评估膈肌功能障碍，气道抽搐压小于11cmH2O、膈肌增厚率(TFdi)小于20%的患者存在膈肌功能障碍。骨骼肌功能评估主要通过MRC评分，MRC评分＜48分的患者定义为ICU-AW。
结果：
研究纳入76例机械通气进行SBT的患者，其中63%存在膈肌功能障碍，34%有ICU-AW，21%的患者两者都存在。MRC评分和气道抽搐压(r = 0.26; P = 0.03) 及TFdi(r = 0.28;P = 0.01)之间有统计学差异。低气道抽搐压（OR：0.60；95%CI：0.45 - 0.79;P＜0.001）和低TFdi（OR：0.84；95%CI：0.76 - 0.92;P＜0.001）是脱机失败的独立相关因素，但MRC评分不是。膈肌功能障碍与ICU病死率以及住院病死率升高相关，而骨骼肌功能障碍与机械通气时间延长以及住院时间增加相关。
Figure 1. Study flowchart
Figure 2. Correlation analysis between the Medical Research Council (MRC) score and either the change in tracheal pressure induced by bilateral phrenic nerve stimulation (Ptr,stim)
Table 1. Patient Characteristics according to Weaning Outcome
Figure 3. Histogram showing the respective prevalence of intensive care unit (ICU)-acquired weakness and diaphragm dysfunction according to the international weaning classification categories.
Table 2. Clinical Outcome according to the Presence of Diaphragm Dysfunction and ICU-acquired Weakness
结论：
膈肌功能障碍的患病率是肢体肌肉衰弱的两倍，并且对患者撤机具有直接的不良影响。两种类型的肌肉衰弱同时患病的概率较小。对于首次进行SBT的患者，研究发现，膈肌功能障碍的患病率较高，与机械通气撤机失败的发生率及病死率升高有关。相反的是，ICU-AW患病率较低，但其与机械通气时间延长及ICU住院时间增加相关。由于ICU-AW及膈肌功能障碍各自的危险因素不同，导致ICU-AW的潜在危险因素可能对膈肌功能及肢体肌肉功能具有不同的影响，进而各自独立影响ICU的住院时间。从膈肌功能障碍与撤机失败之间的关系可推出，通过预防和具体干预措施改善膈肌功能障碍可能有助于增加撤机的成功率、并可能有助于改善预后，而改善骨骼肌功能障碍可能有助于缩短住院时间。
