合并急性肾损伤和慢性肾脏病的脓毒症患者液体平衡与病死率
东南大学附属中大医院 郭凤梅 摘译
Cumulative Fluid Balance and Mortality in Septic Patients With or Without Acute Kidney Injury and Chronic Kidney Disease
Javier A. Neyra, MD, MSCS1,2; Xilong Li, PhD, MS3; Fabrizio Canepa-Escaro, MD4; Beverley Adams-Huet, MS3; Robert D. Toto, MD1; Jerry Yee, MD5; S. Susan Hedayati, MD, MHSc1,6;for the Acute Kidney Injury in Critical Illness Study Group
Critical Care Medicine, 2016, DOI: 10.1097
研究背景
脓毒症是重症医学科常见的一类疾病。近45%的重症脓毒症和60%的脓毒性休克患者常并发急性肾损伤(AKI)。同时，许多脓毒症患者存在慢性肾脏病(CKD)等基础疾病，与无CKD的患者相比，CKD患者易发生脓毒症，且患病后病情更重。CKD被认为是脓毒症患者不良预后的重要影响因素。
尽管脓毒症患者能够从补液治疗中获益，但临床实践中，需警惕过渡液体治疗带来的危害。针对小样本ARDS患者的研究显示，限制性液体复苏降低患者病死率，缩短机械通气时间。近来有研究显示，“液体积聚(CFB)”或“液体正平衡”提示感染性休克患者预后不良。甚至有研究显示，液体过负荷(液体积聚>10%基础体重)或平均每日液体正平衡是伴AKI重症患者不良预后的独立危险因素。
目前，尚缺乏针对发生AKI和/或存在CKD的脓毒症患者进行液体积聚和不良预后关系的研究。本研究旨在对此进行探讨，并比较这种相关性在AKI和CKD患者中的差异。
研究方法
本研究为回顾性队列研究。研究对象为入院前3个月和入ICU72小时内行血清肌酐测定的重症脓毒症脓毒性休克成年患者。肾小球滤过率(GFR)小于15ml/min/1.73m2或慢性透析患者除外。
以入院前3月内最靠近入院时间测定的肌酐、依据MDRD公式计算基础GFR，入院后72h内肌酐较基础值增加0.3mg/dl或以上、或较基础值增加150%或以上、或需要透析则定义为患者发生AKI。CKD的诊断标准为无慢性透析或终末期肾病的情况下，测得的GFR为15-59 ml/min/1.73 m2。CFB指入ICU72h内总入量和总出量的差值。少尿定义为24内尿量少于500ml。研究观察期从患者入ICU开始，直到死亡或出院。主要观察指标为住院病死率。
研究结果
纳入研究的患者共有2632例，其中1211例存在CKD。所有患者中，1525例患者(57.9%)发生AKI，其中679例(44.5%)基础存在CKD。发生AKI的患者中，238(9%)例需要进行急诊透析治疗。无论患者是否存在CKD，发生AKI的患者中需要使用血管活性药物和机械通气治疗的患者比例更高、APACHE II和SOFA评分更高。所有患者的平均住院时间为12天。基础存在CKD的患者，无论是否发生AKI，住院时间无差异。但AKI+/CKD-和AKI-/CKD-患者的住院时间分别为12天和13天，差异显著；两组中死亡患者的住院时间也有显著差异，分别为9天和14天。
所有患者中，死亡603例(22.9%)，平均观察期为10天。AKI组死亡患者数为28.1%，无AKI组为15.8%，差异显著。基础存在CKD组患者中，发生AKI患者组死亡比例为25.2%，显著高于无AKI组患者(17.1%)；同样，基础无CDK的患者中，发生AKI患者组死亡比例为30.1%，与无AKI患者组的死亡患者比例(14.6%)有显著差异。
死亡组患者入ICU 72小时内CFB显著高于存活组患者，分别为7.67±7.94L和2.95±6.05L。发生AKI且需要透析患者的CFB显著高于AKI但不需透析和无AKI的患者。CFB和发生AKI是患者病死的独立危险因素(调整后的比值比分别为1.06 [ 95%CI 1.04-1.08]，P＜0.001；1.28 [95%CI 1.01–1.62]，p = 0.04)。
将患者分为不同亚组(AKI+/CKD+组、AKI-/CKD+组、AKI+/CKD-组、AKI-/CKD-组)，分析CFB对各组患者预后的影响。结果均显示CFB是各组患者病死的独立危险因素(AKI+/CKD+：比值比1.06 [1.03-1.09]；AKI-/CKD+：比值比1.09 [1.05-1.13]；AKI+/CKD-，比值比1.05 [1.03-1.08]；AKI-/CKD-，比值比1.07 [1.02-1.11]）。不同亚组用于预测患者死亡的CFB临界值不同，AKI+/CKD+患者为5.9L，AKI-/CKD +患者3.8L，AKI+/CKD-患者4.3L，AKI-/CKD-患者1.5L。
与SOFA评分相比，CFB联合SOFA评分进一步提高对重症脓毒症和脓毒症休克患者预后预测的准确性，尤其适用于发生AKI的患者。
讨论与结论
该研究采用了目前公认的AKI和CKD诊断标准，纳入的患者可进行基础肾功能评估，依据CKD和AKI诊断进行了亚组分层分析，并对影响结果的混杂因素等采用科学的统计方法进行了调整和分析，在研究设计和数据处理均优于以往研究。
研究结果表明重症脓毒症或脓毒症休克患者，无论是否存在或发生CKD与AKI，入ICU 72小时内CFB与患者的住院病死独立相关。尤其对于既往无CKD或未发生AKI的患者，用于预测住院病死的CFB界值低于存在CKD或发生AKI的患者，提示患者对容量补充的耐受性更低，尤其值得临床关注。CFB联合SOFA评分更有利于预测患者的预后。该研究为脓毒症患者的液体管理提供了一定的客观依据。
图1：患者入组和分组
表1：依据AKI和CKD分组患者的临床特征
表2：各组患者CFB与住院病死率相关性的多因素分析
图2：各组患者CFB联合SOFA评分预测住院病死率的敏感性和特异性分析
