感染性休克的早期目标指导复苏研究 (ProMISe Trial)
刘军摘译
Trial of Early, Goal-Directed Resuscitation for Septic Shock
Paul R. Mouncey, Tiffany M. Osborn, G. Sarah Power, David A. Harrison, M. Zia Sadique, Richard D. Grieve, Rahi Jahan, Sheila E. Harvey, Derek Bell, Julian F. Bion, Timothy J. Coats, Mervyn Singer, J. Duncan Young Kathryn M. Rowan
N Engl J Med, 2015, 372 (14): 1301-1311
一、研究背景
(一) 感染性休克早期目标指导治疗(EGDT)有效性存在争议
2001年，Rivers等研究证实对急诊科的早期感染性休克患者进行EGDT能显著降低病死率。然而这是单中心临床研究，且虽经国际脓毒症治疗指南推荐，但感染性休克患者临床上EGDT达标率不高。随后的多中心研究包括美国ProCESS研究、澳大利亚ARISE研究未证实EGDT益处。因此，EGDT是否降低感染性休克患者病死率仍有待证实。
(二) 感染性休克EGDT费用-效益比不清楚
目前感染性休克EGDT缺乏经济学评价，其费用-效益比不确定。
(三)研究假说
我们假设，早期感染性休克患者6小时EGDT复苏治疗的临床效果和费用-效益比优于常规治疗。
二、研究目的
探讨对早期感染性休克患者进行6小时EGDT复苏的临床和费用-效益比是否优于常规治疗。
三、研究方法
(一)研究设计
研究类型：多中心、开放、平行分组、随机、对照临床研究。
研究对象：2011-2-16至2014-7-24入住英国国家医疗卫生服务机构(NHS)56家医院的感染性休克患者。所有患者或获得授权的家属签署知情同意书。
纳入标准：1.符合感染性休克标准：明确或怀疑感染+ SIRS，存在难治性低血压(在60 min内静脉输注至少1L液体情况下，SBP < 90 mmHg或MBP < 65 mmHg)，或高乳酸血症(动脉血乳酸>4 mmol/L)；2.在急诊科就诊6 h内；3.年龄>18岁。
研究分组：随机分为两组
· 常规治疗组(usual-care group)：医师决定监测和治疗；
· EGDT组(EGDT group)：由经过培训的医师按照复苏流程监测和治疗。
主要研究终点：90天全因病死率。
次要研究终点：6 h和72 h SOFA评分，28天内未接受高级循环支持、高级呼吸支持或高级肾脏支持天数，急诊室、ICU和住院天数，生存时间，28天、住院和1年全因病死率，健康相关生存质量，90天和1年费用。
(二)统计学分析
应用Stata13.0版软件进行统计分析。所有的数据均以（均数±标准差）或中位数 (四分卫间距)来表示。主要终点组间差异应用Fisher’s 精确检验比较。采用95%可信区间报告相对或绝对风险减少。分类变量采用皮尔森卡方分析和Fisher精确检验。P<0.05被认为有统计学差异。
四、研究结果
(一)研究流程
2011-2-16至2014-7-24入住NHS医院56家6192名患者，1260例进入随机化分组，见图1。
图1 患者纳入、分组及预后
两组患者基线特征基本匹配，见表1。
表1 两组患者的基线特征
(二)两组治疗干预情况比较
分组前两组患者静脉补液量基本近似。依据评估方法不同，EGDT达标率86%~95%。与常规治疗组相比，EGDT组血管升压药、多巴酚丁胺、输红细胞量、补液量更多。两组输注血细胞、血浆量相似。两组在6 h时CVP、MAP、SBP和血红蛋白水平相似。见表2。
表2两组患者治疗干预比较
(四) 两组研究终点比较
主要终点：两组90天病死率无差异(常规治疗组 29.2% vs EGDT组 29.5%)。
次要终点：与常规治疗组相比，EGDT组6 h SOFA评分、接受高级循环支持和住ICU时间明显升高。其余次要终点无差异。EGDT组平均费用12,414 英镑(17,647美元) ，高于常规治疗组11,424英镑 (16,239美元)，但无显著差异(P = 0.26)，见图2。两组患者生存曲线无差异，见图3
表3两组治疗终点比较
图 3 两组生存曲线比较
五、讨论
1. 本研究发现，不论是EGDT还是常规复苏治疗，对早期感染性休克患者90天病死率的影响无明显差异。本研究感染性休克预计病死率40%，但两组90天病死率29%，低于预计病死率。
2. 本研究显示，EGDT组中心静脉导管、静脉补液量、血管活性药及输注红细胞量等高于常规治疗组。EGDT组6 h SOFA评分、接受高级循环支持和住ICU时间较常规治疗组长，次要终点无明显差异。EGDT增加费用，但两组健康相关生活质量无差异。
3. 自2001年Rivers研究15年来，感染性休克初始管理已发生很大变化。与Rivers研究相比，我们研究随机化晚，患者基线病情轻(血乳酸和APACHE II评分低)，病死率低于Rivers研究的感染性休克患者病死率。
4. 本研究EGDT组依从性较好，与ProCESS和ARISE研究接近。大部分研究结果与ProCESS和ARISE研究类似，90天病死率低于ProCESS，但高于ARISE研究。
5.局限性：(1)患者在周末就诊时，纳入可能会受到影响；(2)由于两组干预不同，不能盲法，但研究设计时使偏倚已最小化；(3)由于病死率低于预期，故本研究结论不一定适合高病死率的感染性休克患者。
六、结论
对于已接受静脉应用抗生素和足量液体复苏的早期感染性休克患者，与常规治疗组相比，EGDT并不进一步改善预后。
