全身炎症反应综合征标准与定义严重脓毒症
Systemic Inflammatory Response Syndrome Criteria in Defining Severe Sepsis
Kirsi-Maija Kaukonen, M.D., Ph.D., Michael Bailey, Ph.D., David Pilcher, F.C.I.C.M., D. Jamie Cooper, M.D., Ph.D., and Rinaldo Bellomo, M.D., Ph.D.
This article was published on March 17, 2015, at NEJM.org
董丹江摘译
南京市鼓楼医院重症医学科
一、研究背景
1、SIRS诊断标准的产生
大于2条SIRS标准是诊断严重脓毒症的必要条件，脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克是随疾病的进展不断加重的过程。
2、SIRS诊断标准被质疑
（1）入住ICU 24小时内感染表现的特异性低。
（2）即使有感染和器官功能障碍，但一些老年人、受药物影响（可能影响心率、呼吸频率及体温）的病人达不到大于2条的SIRS标准。
（3）用大于2条SIRS标准诊断严重脓毒症的表观有效性及敏感性不明。
3、研究假说
（1）在入ICU第一个24h内，用大于等于2条SIRS标准来诊断严重脓毒症的表观敏感性及结构效度较低。
（2）满足大于等于2条SIRS标准并不与死亡率增加直线相关。
二、研究方法
1、研究设计
回顾性研究了2000年1月1日至2013年12月31日澳大利亚和新西兰危重病学会“成人患者数据库”的数据。
2、定义
（1）定义
脓毒症的相关定义：按照美国胸科医师协会及危重病协会制定的标准将感染分为脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。
感染的相关诊断：根据入院时的APACHE III评分推断疑似或存在感染。
入院24h内器官衰竭评价：SOFA评分≥3分。
（2）严重脓毒症诊断
感染+器官功能衰竭，或数据库中存在以下感染的诊断分类之一（非泌尿系统感染伴器官衰竭，泌尿系统感染伴器官衰竭，非泌尿系统感染引起的脓毒症休克，泌尿系统感染引起的脓毒症休克）。
（3）评价与随访：
所有以上评分标准均在入ICU的24h之内进行。
随访：住院期间进行随访。
主要结局：在院死亡率。
3、研究人群：
（1）分组
SIRS阳性的脓毒性休克：满足大于等于2条SIRS标准，入院时APACHE III评分符合感染诊断并伴至少一个器官衰竭，或者APACHE III评分符合诊断为严重脓毒症或脓毒性休克。
SIRS阴性的脓毒症休克：小于2条SIRS标准，入院时APACHE III评分符合感染诊断并伴至少一个器官衰竭，或者APACHE III评分符合诊断为严重脓毒症或脓毒性休克。
（2）亚组
脓毒性休克，机械通气，AKI，APACHE II评分大于24分。
4、统计方法
数据用数值及百分数、均数加减标准差、中位数及四分位数、95%可信区间来表示。分类变量采用卡方检验，变量的相关性分析采用多元回归分析进行。大于等于2条SIRS标准预测严重脓毒症的准确性以AUC评价。P值小于0.01为有统计学差异。
三、结果
1、患者一般资料
收集了来自于172个ICU共1171797名患者资料，其中1062134名患者无感染，109663名患者存在感染伴器官功能衰竭。在这些患者中，96385名患者为SIRS阳性严重脓毒症，13278名患者为SIRS阴性严重脓毒症。与SIRS阴性脓毒症组相比，SIRS阳性组患者更年轻、病情更重、死亡率更高，且更容易发生脓毒性休克和急性肾损伤，手术比例及出院比例低下（表1）。
表1 根据SIRS标准，严重脓毒症患者的基线特征及临床结局
2、严重脓毒症的表现
SIRS标准阳性严重脓毒症患者常见的SIRS表现依次为：心率增快、呼吸频率增快、PCO2降低及白细胞异常。
SIRS标准阴性的患者，最常见的SIRS反应依次为：白细胞异常、心率增快、呼吸频率增快、PCO2降低，这部分患者中，有20%完全无SIRS反应，80%患者达到一条标准（表2）。
表2 SIRS阳性及SIRS阴性的严重脓毒症患者SIRS表现的分布
3、结局
（1）死亡率：SIRS阳性严重脓毒症组和SIRS阴性组的死亡率均逐年下降，其中SIRS组的死亡率由36.1%降至18.3%，同期的SIRS阴性组死亡率从27.7%降至8.5%。两组每年死亡率下降绝对值为1.3%，死亡的相对风险在SIRS阳性组和阴性组分别下降49.3%和66.5%。经校正后的死亡率也有类似结果（图1）。
图1 严重脓毒症患者的死亡率
（2）出院率：2000年至2013年，两组患者出院后回家比例均有升高，经校正后，在SIRS阳性组患者中表现得更为明显，但与SIRS阴性组比较并无统计学差异。患者出院后至其他医疗机构的增长比例在两组患者中相似，但校正后的比例在两组患者中均无显著变化。同时，患者出院后至康复机构或长期护理机构的比例在两组中均显著增加，但SIRS阳性组与阴性组相比无统计学差异（表3）。
表3 2000年至2013年两组患者每年临床结局变化及两组之间的差异
4、死亡风险的预测：
改良的死亡风险分析（去除SIRS组成），将SIRS阳性、入院时间、研究地点、SIRS分组作为协变量行回归分析，结果发现，SIRS阳性作为独立因素，可增加26.3%的死亡风险。
将满足SIRS标准的个数纳入回归分析，结果发现，患者满足的SIRS标准每增加1条，死亡率也呈线性增加（每增加一条标准的OR值为1.13，95%的可信区间是1.11至1.15，P<0.001），而以2条SIRS标准为临界值，死亡率并无相应增加（图2）。
图2 满足SIRS的0-4个标准，严重脓毒症患者的死亡率
四、讨论
1、研究了收住ICU第一个24小时内，以大于等于2条SIRS标准来诊断严重脓毒症的敏感性及表观效度和结构效度。结果发现，用这个标准来诊断，将漏诊1/8的SIRS阴性的严重脓毒症患者。该组的死亡率虽然低于SIRS阳性组，但也很高，且每年的发病率、死亡率的变化两组患者均相似。患者满足的SIRS标准每增加1条，死亡率也呈线性增加，而以2条SIRS标准为临界值，死亡率无相应增加。
2、SIRS诊断标准的优势在于评价感染的严重程度，但对ICU患者而言，特异性并不高。有研究显示，急诊室的患者中，仅38%SIRS阳性组的患者存在感染，而21%的SIRS阴性组患者为严重脓毒症。
3、本研究显示，SIRS阳性组患者的常见表现为心率增快及呼吸频率增快，与既往研究一致。
4、收住ICU24小时内存在感染及器官功能障碍的患者中，仅有87.9%的患者符合2条及2条以上的SIRS标准，虽然已占严重脓毒症患者的大部分，但用SIRS标准来判断是否符合严重脓毒症，仍将有1/8的患者漏诊。此外，用符合2条标准作为诊断严重脓毒症的临界值特异性并无相应增加。
5、符合2条及2条以上的SIRS标准的特异性不高，敏感性亦有限。SIRS阳性组和阴性组常见的临床表现虽不同，但有相同的疾病进程。效正分析也证实，患者满足的SIRS标准每增加1条，死亡率也呈线性增加。
6、本研究优势所在：（1）收住ICU24h内评价SIRS标准，时间长达14年；（2）规模大，样本量大；（3）数据包括生理学、实验室检查指标，这些指标是作为常规监测的，因此不存在偏倚；（4）数据来源于172个ICU，与现有资料一致，外部效度增加。
7、本研究的局限性：（1）数据来源为质控数据而非基于研究所用；（2）仅有24h之内的数据，且数据记录为30分钟或60分钟一次，缺乏24h后的数据及细微的变化；（3）难以事先定义存在感染风险的患者来评价SIRS标准的诊断价值；（4）有些患者存在SIRS并非脓毒症引起，而是由于手术等原因；（5）遗漏入ICU24h后发生器官功能障碍的患者等。
本研究显示，用SIRS标准来诊断严重脓毒症，将排除相当大一部分感染合并器官功能衰竭的ICU患者。这些SIRS阴性的严重脓毒症患者死亡率也很高，且十余年来，他们与SIRS阳性的严重脓毒症患者的临床特征相似，证明了两者在本质上是相同的。患者满足的SIRS标准每增加1条，死亡率也呈线性增加，而以2条SIRS标准为临界值，死亡率并无相应增加。该研究挑战了在ICU患者中用SIRS标准诊断严重脓毒症的敏感性、表观效度及结构效度。
