一种可预测结局和指导治疗的急性呼吸窘迫综合征临床分类 

A Clinical Classification of the Acute Respiratory Distress Syndrome for Predicting Outcome and Guiding Medical Therapy

Crit Care Med. 2015 43(2):346-353.

Jesús Villar, Rosa L. Fernández, Alfonso Ambrós, Laura Parra, Jesús Blanco, Ana M. Domínguez-Berrot,

José M. Gutiérrez, Lluís Blanch,José M. Añón, Carmen Martín, Francisca Prieto, Javier Collado, Lina Pérez-Méndez,Robert M. Kacmarek

     刘军摘译

(一) 急性呼吸窘迫综合征具有高度异质性 

尽管急性呼吸窘迫综合征(ARDS)有欧美联席会议诊断标准(AECC)等较为公认的诊断标准，但ARDS存在高度异质性，这些定义和诊断标准在评估ARDS流行病学、治疗和预后方面存在局限性。

 (二) ARDS预后预测 

目前ARDS住院病死率高于40%，ARDS发病24小时内肺损伤严重程度是决定预后的一项主要因素。一些临床研究表明，ARDS发病24小时内P/F比值(PaO₂/FiO₂) 是否低于150 mmHg可预测结局。

大部分ARDS患者机械通气治疗时应用10~16 cmH₂O的 PEEP，PaO₂对PEEP的反应提示ARDS患者应用≥10 cmH2O的PEEP时 PaO₂/FiO₂ 有关，可预测病情进展和预后。 

 (三)研究假说 

该研究假设以PaO₂/FiO₂ 150 mmHg和PEEP 10 cmH₂O为界值，将ARDS分为4个亚组，可以预测结局和指导治疗。 

(四)研究目的 

对符合临床ARDS标准的患者，以PaO₂/FiO₂ 150 mmHg和PEEP 10 cmH₂O为界值，将ARDS分为4个亚组，探讨是否可以独立于患者年龄和危险因素等而预测ARDS结局和指导治疗。

二、研究方法 

(一)患者选择

研究类型：前瞻性多中心观察性研究。

研究对象：2008.9.15-2010.1.15入住西班牙17家医院ICU的300例ARDS患者。

纳入标准：1.符合ARDS AECC标准；2.符合ARDS柏林诊断标准；3.中重度ARDS：PaO₂/FiO₂≤200 mmHg；4.均进行机械通气，PEEP ≥ 5 cmH₂O；5.年龄≥18岁。

排除标准：1.合并慢性阻塞性肺病；2.合并心衰；3.液体过负荷导致的呼吸衰竭；4.非ARDS；5.参与其他临床研究。

ARDS发病(ARDS onset)定义：符合ARDS诊断标准的第一时间点。

机械通气策略：鼓励应用肺保护性通气策略(Vt 5~8 ml/kg理想体质量，维持PaCO₂ 35~50 mm Hg的呼吸频率，维持P_PLat < 30 cm H₂O，PEEP和FiO2结合维持PaO₂ > 60 mm Hg或SpO₂ > 90%)。

研究分组：依据 PEEP和PaO₂/FiO₂数值分为四组
 

图1依据PEEP和PaO₂/FiO₂数值分为四组

(二)数据收集 

研究者记录了人口学变量(年龄，性别和入住ICU时的病情严重程度评分)，入组、24 小时、第3天、第7天和机械通气最后1天的动脉血气分析、实验室检查、影像学检查、血流动力学和机械通气数据。每日器官功能评估。 

(三)数据统计分析 

所有的数据均以均数（±标准差）或95％的置信区间[95％CI]来表示。分类变量采用皮尔森卡方分和析Fisher精确检验。对于连续变量数据分析，根据分布和变量数目，分别采用t检验、方差分析、Mann-Whitney或Kruskal–Wallis检验。此外我们还计算了死亡相对风险(RR)。P<0.05被认为有统计学差异。 

三、研究结果

(一)患者一般资料 

ARDS住院全因病死率46.3%。肺炎、全身性感染和创伤是ARDS最常见的原因，其中169例为肺内源性ARDS，131例为肺外源性ARDS(病死率42% vs 51.9%; p = 0.112)。ARDS发病(基线)时，PaO₂/FiO₂平均110 ± 40 mm Hg，平均FiO₂为0.82 ± 0.20，平均PEEP为9.2 ± 3.2 cm H₂O。存活者和死亡者基线特征见表1。 

表1 300例ARDS患者基线特征

 

(二) ARDS发病时各组病例分布及病死率 

1. ARDS发病时各组病例情况，见图2、表2

  Group I：31例，住院病死率38.7%；   Group II：30例，住院病死率30%;   Group III：115例，住院病死率49.6%。 Group IV：124例，住院病死率49.2%。

  依据ARDS发病时PaO₂/FiO₂和PEEP分组，各组住院病死率无明显差异。

图 2 ARDS发病时各组病例分布情况

表2 ARDS发病和24小时各组分布和病死率

(三) ARDS实施保护性机械通气24小时各组情况

1. ARDS 
     

实施肺保护性通气24小时各组病例情况，见图3、表2 和表3.

Group I：26例，住院病死率23.1%；Group II：105例，住院病死率32.4%;
    Group III：18例，住院病死率44.4%；Group IV：151例，住院病死率60.3%。

依据ARDS发病24小时时PaO₂/FiO₂和PEEP分组，各组住院病死率有明显差异，Group I病死率最低，而Group IV病死率最高，各组间病死率有显著差异。

图 3 ARDS实施肺保护性机械通气24小时后各组病例分布情况

表3 ARDS 治疗24小时后各组主要特征比较

四、讨论 

1. 本研究发现，依据ARDS发病24小时后PEEP和

PaO₂/FiO₂分为四组，可判断预后，且不受患者年龄、性别、诱发因素(肺内或肺外)和特定治疗等影响。 

2.本研究证实，在ARDS发病时依据PEEP和PaO₂/FiO₂分组，并不能评估肺损伤程度和预测住院病死率。

3. 本组病例住院病死率与最近ARDS观察性临床研究病死率大致接近(44%~55%)。

4. ARDS治疗24小时 PaO₂/FiO₂的恶化或改进与预后强烈相关。Group I (PEEP < 10 cmH₂O， PaO₂/FiO₂ ≥ 150 mm Hg)代表临床上病情相对不复杂的ARDS患者，在ARDS发病后肺功能进一步改善后不需要应用特定补救性治疗策略。在应用”开放肺”和”维持肺开放”来复张ARDS患者实变或萎陷的肺组织时，理想上大多数ARDS患者在治疗24小时后进入Group II(PEEP ≥ 10 cmH₂O， PaO₂/FiO₂≥ 150 mm Hg)。然而，本组病例中仅35%患者在24小时时属Group II，但在72小时时，大多数分组属Group II。Group II有67.6%患者存活至出院。Group III(PEEP < 10 cmH₂O， PaO₂/FiO₂ < 150 mm Hg)仅限于高PEEP 为各种内科治疗或外科治疗禁忌证的患者，如严重支气管裂开、张力性气胸、严重颅脑合并胸部创伤、多发性肋骨骨折和持续支气管胸膜瘘等。Group IV(PEEP ≥ 10 cmH₂O， PaO₂/FiO₂ < 150 mm Hg)患者病情危重，经验性治疗往往无效，可能需要肺复张、俯卧位、体外膜肺氧和等积极补救性治疗策略。

6. 局限性：(1).未纳入PaO₂/FiO₂ ≥ 200 mm Hg，但< 300 mm Hg的ARDS患者；(2). 研究者实施肺保护性通气策略，但未规定统一的标准通气策略。 

五、结论 

ARDS发病后实施肺保护性通气24小时，依据 PaO₂/FiO₂和PEEP变化分组反映肺功能障碍程度，可以判断预后和指导临床治疗，仍需多中心观察性研究进一步证实。