被动抬腿试验：遵循五个原则，无需一滴液体
社论
Passive leg raising: five rules, not a drop of fluid!
EDITORIAL
Critical Care, 2015, 19:18 (Published: 14 January 2015)
孙立群 摘译
南京医科大学第二附属医院重症医学科
对于急性循环衰竭的患者，被动抬腿试验（PLR）可以用来判断伴随容量增加心输出量（CO）是否增加[1]。PLR可以将下肢大约300ml血液回输至右心，达到模拟扩容的目的。而此过程中无需输注液体，所达到的血流动力学效应迅速可逆[1,3]，避免了容量过负荷的风险。此试验还有优点就是，在某些情况下，如自主呼吸、心律失常、小潮气量通气以及低肺顺应性，每搏输出量受呼吸影响无法正常反映机体的液体反应性，而PLR试验却仍然确切可靠。
PLR的实施方法非常重要，因为它从根本上影响PLR的血流动力学效应和可靠性。在实践中应该遵循五个原则。
第一，PLR应该始于半卧位而不是平卧位（图1）。这样增加了躯干低垂部位如内脏器官的储备血参与PLR中，可以扩大腿抬高增加心脏前负荷的效应[2]，增加试验敏感性。有一项研究报道了PLR试验可靠性差的结果，是因为没有遵循此原则，具有误导性[4]。
第二，PLR效应评价依据是直接测量CO的变化，而不是血压。实际上，与CO相比，应用动脉血压作为PLR的评价指标，其可靠性较差[1,5]。尽管外周动脉血压与每搏输出量正相关，但它还受动脉顺应性和脉搏波幅放大效应的影响。脉搏波幅在PLR过程中发生改变，因此脉搏压无法替代每搏输出量来评价PLR效应。
第三，PLR过程中CO的监测方法应该能够反映短期瞬时的变化，因为PLR的效应一分钟后可能消失[1]。“实时”监测CO的技术，如动脉脉搏波形分析，超声心动图检查，食管多普勒检查， 或容量钳源性动脉压的轮廓分析，都可以采用[6]。生物阻抗的方法得到的是相反的结果[7,8]。呼气末CO2的变化能够评价PLR的血流动力学效应，因为呼气末CO2在分钟通气量恒定的情况下能够反应CO的变化[5]。
第四，CO需要连续性监测，即不但需要监测PLR之前及PLR过程中的CO，还要监测PLR结束患者恢复半卧位时的CO，以判断其是否恢复至基础值（图1）。实际上，对于不稳定的患者，PLR过程中CO会因疾病本身的变化而改变，而不是源于心脏前负荷变化。
第五，疼痛、咳嗽、不舒适以及唤醒状态，都会引发肾上腺素刺激，导致心输出量变化。为了避免混杂因素的影响，需要采纳一些简单的注意事项（图1）。实施PLR时不能人工抬高患者的腿，只能调节床来改变体位。PLR前要吸净患者支气管内分泌物。如果患者清醒，要告知患者将要实施的检查。通常PLR时不会伴发心率明显增快，如果发生则可能是误刺激了交感神经所致。
有研究认为腹腔高压时PLR欠可靠[9]。还有假说认为增加的腹腔内压力在下肢抬高时会挤压下腔静脉[10]。然而针对这一问题的专项研究并没有监测PLR过程中的腹腔内压力，所以并不能证实这一假说[9]。此外，因为PLR能减轻膈肌对腹腔的重量作用，反而有假说认为PLR不但不会增加、反而会降低腹腔内压力。
如果这些简单的原则都遵循了，那么PLR可以可靠预测前负荷反应性[11]。而且PLR无副作用，应该被视为经典液体负荷治疗的替代方法[12]。经典液体负荷治疗的缺陷是，如果患者对液体无反应性，那么已经输入患者体内的液体则无法逆转了。因此重复的液体负荷治疗将导致液体超负荷。从这一点来看，PLR是增加前负荷非常有吸引力的方法，而且无需输入一滴液体。需要引起注意的是，阳性的PLR检查结果并不意味着常规开始液体治疗。实际上，是否给予液体治疗常常需要依据以下三种情况：血流动力学不稳定或者循环性休克（或者同时存在），前负荷反应阳性（PLR试验阳性），液体过负荷风险局限。同时，阴性PLR结果主要促成取消或者停止液体输入的决定，以避免液体过负荷，也提示血流动力学不稳定应该使用液体治疗之外的其他方法纠正。
评论：被动抬腿试验简单易行，其暂时性可逆性增加前负荷的效果可靠，而且无容量过负荷的风险。但临床应用往往难以得到可靠结果，究其原因多是因为操作细节问题。本社论详细讲述PLR实施的五个基本原则，指导PLR的临床实施，利于这一技术的临床推广应用，最终使患者受益。
