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2015年文献点评之五：预防肺炎降低ICU死亡率：系统回顾及Meta分析

发布时间：2015-03-25 来源： 作者：

预防肺炎降低ICU死亡率：系统回顾及Meta分析

 Pneumonia Prevention to Decrease Mortality in Intensive Care Unit: A Systematic Review and Meta-analysis
Clinical Infectious Diseases 2015;60(1):64–75
 

吉木森摘译

镇江市第一人民医院重症医学科
 
 背景：院内获得性肺炎，尤其呼吸机相关性肺炎明显影响重症患者的临床预后，如机械通气时间、住ICU时间以及病死率。因此HAP的预防已经成为众多有关重症患者研究的焦点，但其预防策略及临床效果一直存在争议，因此明确最有效的HAP预防措施显得尤为重要。口咽部细菌定植和和随后的微误吸是导致院内获得性肺炎的初始事件，预防此类事件的发生是降低院内获得性肺炎和相关死亡率的重要方法。目前主要有三个主要方法：(1)减少消化道菌群的微误吸；(2)减少吸进肺部的口咽部分泌物的容积；(3)抑制口咽部或喉部微生物的过度生长或改变。但关于预防院内获得性肺炎的国际指南推荐并不一致，而且没有哪项措施是强制推荐或优于其他措施的。为此作者进行了一项系统回顾来明确哪种方法可以最有效地降低ICU死亡率，而HAP的发生率、机械通气时间及住ICU时间则作为次要标准来考虑。

    方法：根据PRISMA（系统评价和Meta分析优先报告条目）指南，作者搜索了MEDLINE和Cochrane对照试验注册资料库(1969年1月到2014年6月10日)以及文章的参考文献。研究纳入了所有入住ICU的成人重症患者的随机对照试验，评估消化道预防方法（选择性消化道去污[SDD]，酸化肠内喂养，早期肠内喂养，预防微误吸）、气道回路的预防方法（密闭式吸引系统，早期气管切开，抗生素雾化，气道湿化，肺分泌物的引流，涂银气管内插管）或者口咽部预防方法（选择性口咽部去污，患者体位，预防鼻窦炎，声门下分泌物引流，导管气囊压力监测）对死亡率的影响。1名研究者提取的数据经另外3名检查确认。主要研究结果是ICU死亡率。

     结果：研究最终确定了157项随机试验进入Meta分析，其中145项试验提供了死亡率（n=37156）。干预组ICU死亡率21.6%，而对照组22.7% (RR:0.95[95%CI:.92-.99；P=.02])（Figure 2）。
 

亚组分析，与对照组比较，仅SDD明显降低了死亡率（n=10227；RR:0.84 [95% CI:.76–.92；P < .001]）。在SDD联合全身应用抗生素组ICU内死亡的风险率是0.78（95%CI:.69-.89；P<.001；I2= 33%），而SDD未联合全身应用抗生素组风险率是1.00（95%CI:.84-1.21；P=.96；I2= 0%）。（Figure 3）

 
 

次要结果方面，治疗组HAP发生率、机械通气时间及住ICU时间均低于对照组。（Figure 4、5、6）

 
 

   结论：Meta分析显示在降低重症患者死亡率方面SDD是主要的干预手段。对于合并急性器官衰竭和高死亡风险的重症患者，应该首先考虑SDD联合全身应用抗生素。

  讨论：目前普遍认为HAP会增加重症患者的发病率和死亡率[1, 2]，既往的回顾和Meta分析已经显示SDD能降低死亡的风险[3]。然而在临床实践中SDD却很少应用于ICU，究其原因可能是担心在治疗过程中出现抗生素耐药的风险[4, 5, 6]。然而在最大规模的SDD试验中，SDD治疗组耐药菌引起ICU获得性菌血症的比率和对照组相比并没有显著的差异[7]。此外，最近的一项Meta分析显示使用SDD和细菌耐药性产生之间并没有关联[8]。同时作者发现全身应用抗生素对降低死亡风险是必不可少的。因此SDD联合全身应用抗生素在重症患者中应首先考虑，尤其是合并急性器官衰竭和高死亡风险的患者。作者同时提出下一步研究方向：（1）、加强SDD获益患者的选择，确定全身应用抗生素的最短有效时间；（2）、对比全身应用抗生素联合/不联合消化道去污的效果；（3）、SDD治疗患者继发感染时最佳抗生素治疗方案；（4）、评估出现多重耐药菌的长期风险。
 
  参考文献

[1]. Rincón-Ferrari MD, Flores-Cordero JM, Leal-Noval SR, et al. Impact of ventilator-associated pneumonia in patients with severe head injury. J Trauma 2004; 57:1234–40.

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[3]. Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care. Cochrane Database Syst Rev 2009; 3: CD000022.

[4]. Bouza E, Granda MJP, Hortal J, Barrio JM, Cercenado E, Muñoz P. Preemptive broad-spectrum treatment for ventilator-associated pneumonia in high-risk patients. Intensive Care Med 2013; 39:1547–55.

[5]. Salgado CD, O Grady N, Farr BM. Prevention and control of antimicrobial- resistant infections in intensive care patients. Crit Care Med 2005; 33:2373–82.

[6]. Naiemi Al N. Emergence of multidrug-resistant gram-negative bacteria during selective decontamination of the digestive tract on an intensive care unit. J Antimicrob Chemother 2006; 58:853–6.

[7]. de Smet AMGA, Kluytmans JAJW, Cooper BS, et al. Decontamination of the digestive tract and oropharynx in ICU patients. N Engl J Med 2009; 360:20–31.

[8]. Daneman N, Sarwar S, Fowler RA, Cuthbertson BH; SuDDICU Canadian Study Group. Effect of selective decontamination on antimicrobial resistance in intensive care units: a systematic review and meta-analysis. Lancet infect dis 2013; 13:328–41.

原文见附件：upfile/File/201503/28/11341292.pdf