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2015年文献点评之三: 无创正压通气治疗严重的慢性阻塞性肺疾病——一项前瞻性、多中心、随机、对照临床试验

发布时间:2015-02-28 来源: 作者:
无创正压通气治疗严重的慢性阻塞性肺疾病
——一项前瞻性、多中心、随机、对照临床试验

Non-invasive positive pressure ventilation for the treatment of severe stable chronic obstructive pulmonary disease: a prospective, multicentre, randomised, controlled clinical trial

Lancet Respir Med2014; 2: 698 –705
王旭东摘译
徐州矿物集团总医院重症医学科

一、研究背景

慢性阻塞性肺疾病(COPD)晚期以严重的支气管阻塞,肺过度充气,慢性呼吸衰竭为特征性改变。呼吸衰竭被认为是呼吸肌功能不全及呼吸中枢控制性改变的结果。呼吸衰竭的结果表现为慢性高碳酸血症和(代偿性)呼吸酸中毒。先前的研究表明,慢性高碳酸血症型呼吸衰竭与总体预后成负相关。

长期的无创正压通气(NPPV)已被证实可以改善慢性呼吸衰竭患者的主要生理指标,如血气和肺过度充气表现。同样患者运动能力的改善也通过相关临床研究得到证实(6分钟步行距离,运动相关呼吸困难,睡眠质量等)。此外,COPD患者长期应用NPPV后,患者健康相关生存质量(health-related quality of lifeHRQL)的疾病特征性方面同样得到改善。此外,NPPV治疗可以减少患者住院次数与治疗费用。

尽管有研究报道,在与长期氧疗对比研究的大规模临床随机实验中,NPPV并没被证实可以改善患者生存率[1112]。在最新的临床随机研究中,虽证实NPPV可以轻微改善此类患者生存率,但前提却是降低HRQL。然而,在这些研究中,NPPV均使用较低的吸气压力以至于并未改善高碳酸血症。通过使用更高的吸气压力及呼吸频率的加强型NPPV,可以改善高碳酸血症甚至将PaCO2降至正常。而加强型的NPPV能否提高此类患者的生存率有待进一步研究证实。

二、研究目的

本研究旨在观察晚期COPD合并II型呼吸衰竭患者接受最佳标准治疗的基础上,长期应用NPPV目标导向性降低二氧化碳分压治疗的疗效。

三、方法学

1.患者选择及纳入

本项前瞻的多中心、随机、对照临床试验研究者入组患者来源于德国和澳大利亚的36个呼吸科,为稳定期COPD患者,GOLD分期IV期,18周岁以上,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)≥7kpa(51.9mmHg)且PH>7.35。实验于20041029日启动,2011731日结束。

2.患者分组及干预措施

195例患者随机分为实验(NPPV)组(n=102,对照组(n=93),所有患者都纳入了初级分析。对照组采用常规治疗方案,实验组在常规治疗基础上应用NPPV至少12个月。NPPV治疗目标为PaCO2较基础值降低20%或绝对值低于6.5kPa48.1mmHg)。研究流程见图1

3.观察指标

所有患者定期随访至少1年,在入组后的第14天、3个月、6个月、9个月、12个月进行随访,观察PaCO2pHSaO2 HCO3FEV1PaO2FVC6-min 行走距离及RV/TLC等指标;使用SF-36生活质量量表,圣乔治问卷(SGRQ)对HRQL进行评估,对长期接受无创正压通气的患者采用严重呼吸功能不全问卷(SRI)进行评估。

    4.研究终点

    首要研究终点为两组患者的一年全因病死率,次要研究终点为两组患者的肺功能、血气分析及运动耐力。

 

1.实验流程图
 
四、研究结果
共纳入195名患者,两组患者入组时的一般情况无统计学差异,基线可比性良好(表1)。
 
 
                                                                  表1.两组患者入组时一般情况

在此项研究中,1年全因死亡率在两组分别为:实验组12%12/102),对照组33%(31/93)(图2)。

 
2.两组患者的生存曲线
 
实验组14例患者因长期应用无创面罩出现面部皮疹,通过更换面罩型号而改善,无其他不良并发症发生。接受长期NPPV的患者于对照组相比,PaCO2、pH、 SaO2、 HCO3、FEV1 都明显改善;PaO2、FVC、6-min 行走距离及RV/TLC 无明显差异(图3);
 
3.两组患者的血气、肺功能及运动耐力比较
 
HRQL评估结果两组在年龄、BMI或二者相互影响无明显差异。两组患者SF-36(short form 36 health survey)评分无明显差异(图4),
 

4.两组患者的SF-36评分比较
 
两组患者SGRQ(The Severe Respiratory Insufficiency Questionnaire)及评分治疗组有明显差异(图5)。
 

图5.两组患者的SGRQ评分比较
五、     讨论

本研究主要结果是对于伴有高碳酸血症的慢性COPD患者长期NPPV治疗可以提高总生存率。长期NPPV治疗可以使患者PaCO2PH、碳酸氢盐、FEV1 HRQL明显改善。

本研究结果与之前随机试验研究得出的NPPV不能改善长期生存率的研究结果相反。究其原因在于,之前的研究中使用NPPV治疗并未明显降低碳酸血症。本研究中,大部分病人接受了高的呼吸支持频率或者控制通气。本研究结果验证了降低患者呼吸肌做功的高水平NPPV能够改善肺泡通气、降低慢性高碳酸血症的观念。据我们所知,本研究是首次提供强有力的证据证明NPPV可以目标导向性降低PaCO2PaCO2基线值降低≥20%,或者PaCO2<6.5kPa),改善长期生存率。另外一个很重要的发现是NPPV治疗能够明显改善HRQL

本研究通过使用一些实验设计方法如:PROBE设计、意向性处理分析等最大限度降低实验误差。NPPV不是按照预定的压力设置,相反,所有病人的呼吸机设置是根据患者的体质、气道通常情况、肺及胸廓的顺应性滴定式个体化设置以求二氧化碳最大限度降低。当然,本研究无法排除在研究期间,吸气压力低于平均水平之下或者呼吸支持频率低的这部分患者呼吸机治疗参数设置为无效设置的可能性。
本研究也有局限之处,与之前的相关研究相似,符合实验条件的慢性稳定的COPD患者很少在医院接受治疗,因此使入组患者的选择费时较久。对照组患者仅在PaCO2≥10kPa时便使用NPPV治疗,而没有考虑PH变化。在实验设计时为了排除肾脏因素对碳酸氢盐及PH的影响,对照组把PaCO2作为评估是否需要进行紧急NPPV治疗的变量。因此,使存在酸中毒但PaCO2低于10kPa的患者接受NPPV治疗延迟。对于次要研究终点分析可能有偏差,但是本研究假设由于基线调整和使用相对变化代替绝对变化而使影响效果甚微。由于只对每位患者提供了三张调查问卷,尤其在研究的后期阶段许多问卷没有回收,因此HRQL数据是不完整的,其代表性是微不足道的。由于疾病的自然进程或疾病突然恶化必须及时入院治疗而影响实验流程。
本研究结果不能评估12个月观察期之后的长期效果。与McEvoy研究结果相似,本研究结果表明NPPV组可以改善长期生存率,但没有系统的评估NPPV潜在的副反应。相关报道认为增加吸气压力可以降低心排出量,但目前仍然没有长期NPPV治疗对心脏的不利影响的明确证据。长期使用较高压力的NPPV治疗对血流动力学的影响有待进一步研究来阐明。最后,尽管大部分病人在睡眠期间使用NPPV,但是本研究中仅有少数研究中心能够按照国际标准进行口腔闭合压的监测,并具有睡眠相关研究的能力,为了不影响实验的顺利进行,睡眠相关研究不得不从本实验设计中删除。

六、研究结论

对于稳定期高碳酸血症COPD患者,在常规治疗基础上长期应用NPPV并目标导向性降低二氧化碳分压可有效提高患者生存率,改善运动能力及HRQL


原文见附件:upfile/File/201503/06/22453557.pdf