Non-invasive positive pressure ventilation for the treatment of severe stable chronic obstructive pulmonary disease: a prospective, multicentre, randomised, controlled clinical trial
一、研究背景
慢性阻塞性肺疾病(COPD)晚期以严重的支气管阻塞,肺过度充气,慢性呼吸衰竭为特征性改变。呼吸衰竭被认为是呼吸肌功能不全及呼吸中枢控制性改变的结果。呼吸衰竭的结果表现为慢性高碳酸血症和(代偿性)呼吸酸中毒。先前的研究表明,慢性高碳酸血症型呼吸衰竭与总体预后成负相关。
长期的无创正压通气(NPPV)已被证实可以改善慢性呼吸衰竭患者的主要生理指标,如血气和肺过度充气表现。同样患者运动能力的改善也通过相关临床研究得到证实(6分钟步行距离,运动相关呼吸困难,睡眠质量等)。此外,COPD患者长期应用NPPV后,患者健康相关生存质量(health-related quality of life,HRQL)的疾病特征性方面同样得到改善。此外,NPPV治疗可以减少患者住院次数与治疗费用。
尽管有研究报道,在与长期氧疗对比研究的大规模临床随机实验中,NPPV并没被证实可以改善患者生存率[11,12]。在最新的临床随机研究中,虽证实NPPV可以轻微改善此类患者生存率,但前提却是降低HRQL。然而,在这些研究中,NPPV均使用较低的吸气压力以至于并未改善高碳酸血症。通过使用更高的吸气压力及呼吸频率的加强型NPPV,可以改善高碳酸血症甚至将PaCO2降至正常。而加强型的NPPV能否提高此类患者的生存率有待进一步研究证实。
二、研究目的
本研究旨在观察晚期COPD合并II型呼吸衰竭患者接受最佳标准治疗的基础上,长期应用NPPV目标导向性降低二氧化碳分压治疗的疗效。
三、方法学
本项前瞻的多中心、随机、对照临床试验研究者入组患者来源于德国和澳大利亚的36个呼吸科,为稳定期COPD患者,GOLD分期IV期,18周岁以上,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)≥7kpa(51.9mmHg)且PH值>7.35。实验于2004年10月29日启动,2011年7月31日结束。
195例患者随机分为实验(NPPV)组(n=102),对照组(n=93),所有患者都纳入了初级分析。对照组采用常规治疗方案,实验组在常规治疗基础上应用NPPV至少12个月。NPPV治疗目标为PaCO2较基础值降低20%或绝对值低于6.5kPa(48.1mmHg)。研究流程见图1
所有患者定期随访至少1年,在入组后的第14天、3个月、6个月、9个月、12个月进行随访,观察PaCO2、pH、SaO2、 HCO3–、FEV1、PaO2、FVC、6-min 行走距离及RV/TLC等指标;使用SF-36生活质量量表,圣乔治问卷(SGRQ)对HRQL进行评估,对长期接受无创正压通气的患者采用严重呼吸功能不全问卷(SRI)进行评估。
4.研究终点
首要研究终点为两组患者的一年全因病死率,次要研究终点为两组患者的肺功能、血气分析及运动耐力。
在此项研究中,1年全因死亡率在两组分别为:实验组12%(12/102),对照组33%(31/93)(图2)。
本研究主要结果是对于伴有高碳酸血症的慢性COPD患者长期NPPV治疗可以提高总生存率。长期NPPV治疗可以使患者PaCO2、PH、碳酸氢盐、FEV1及 HRQL明显改善。
本研究结果与之前随机试验研究得出的NPPV不能改善长期生存率的研究结果相反。究其原因在于,之前的研究中使用NPPV治疗并未明显降低碳酸血症。本研究中,大部分病人接受了高的呼吸支持频率或者控制通气。本研究结果验证了降低患者呼吸肌做功的高水平NPPV能够改善肺泡通气、降低慢性高碳酸血症的观念。据我们所知,本研究是首次提供强有力的证据证明NPPV可以目标导向性降低PaCO2(PaCO2基线值降低≥20%,或者PaCO2<6.5kPa),改善长期生存率。另外一个很重要的发现是NPPV治疗能够明显改善HRQL。
六、研究结论
对于稳定期高碳酸血症COPD患者,在常规治疗基础上长期应用NPPV并目标导向性降低二氧化碳分压可有效提高患者生存率,改善运动能力及HRQL。
原文见附件:upfile/File/201503/06/22453557.pdf