为了加强对我省医院抗感染药物合理应用的管理，遏制抗感染药物日趋严重的滥用，特制定抗感染药物使用管理规范。

　　一、抗感染药物使用原则

　　1.严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。

　　2.严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征。

　　3.制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。

　　4.密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物。

　　5.注重药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。

　　二、抗感染药物使用细则

　　6.已确定为单纯病毒感染性疾病者不使用除抗病毒以外的抗感染药物。

　　7.对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗感染药物，对病情严重或细菌性感染不能排除者，可在留取临床标本后针对性地选用抗感染药物进行经验性治疗。

　　8.凡有感染迹象，并能留取标本者，在使用抗感染药物前尽早留取临床标本，进行病原体检测和药敏试验。并按药敏结果、结合临床慎重进行选择或修正原用抗感染药物。

　　9.使用抗感染药物应有明确的细菌感染指征，医生应根据药敏试验结果、药物的适应症、药代动力学特征及病人的病情特点，严格选药，并注意剂量、疗程和给药方法进行个性化给药。

　　10.一般情况下，用药48-72小时疗效不佳才可考虑换药。体温恢复正常、症状明显消失后72小时考虑停药，严重感染者疗程应适当延长。

　　11.联合应用抗感染药物应严格掌握指征。联合使用的指征是：

　　（1）病原体未明的严重感染；

　　（2）混合感染,感染范围广，考虑可能有两种以上细菌感染；

　　（3）单一药物难以控制的感染；

　　（4）机体深部感染或抗感染药物难以渗透的部位感染；

　　（5）防止或延缓耐药菌株的产生；

　　（6）为减少药物毒性反应，联合应用以减少剂量。

　　12.严密观察抗感染药物的毒副反应。如肾毒性、神经毒性、肝毒性、骨髓抑制性等。严格掌握小儿、老人及孕妇等特殊人群用药特点。

　　13.严格掌握抗感染药物的局部用药。

　　14.严格掌握抗感染药物的预防用药。

　　（1）避免无针对性地以广谱抗感染药物及二、三线抗感染药物作为预防感染的手段。

　　（2）手术及侵袭性操作应以无菌操作为预防感染的主要手段。必须预防用药时，应采用"围术期"给药，术前30-60分钟单次足量给药，手术时间超过药物半衰期者可术中追加一次。并优先选用窄谱抗感染药物，尽可能避免以广谱抗感染药物特别是三线药物作为预防用药。不提倡联合预防用药。一类手术（除外术后体内保留人工合成材料者）原则上不得预防性使用抗感染药物。二类手术预防用药一般不超过３天，三类手术预防用药依病情而定。

　　（3）耐药后果严重的抗感染药物严禁作为预防用药。如万古霉素、泰能等。

　　15.强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。

　　16.护士应了解各种抗感染药物的主要药理作用，准确执行医嘱，严格掌握配制要求，并观察病人用药后的反应。

　　17.重视药物的相互作用，特别是新药。

　　三、抗感染药物的管理

　　18.组织设置

　　（1）医院药事委员会全面负责抗感染药物管理。作为主任委员的院长（或分管院长）全面负责此项工作。医务处主任、感染科主任及感染管理科主任应为药事委员会成员。药事委员会下设抗感染药物管理办公室，办公室设在药剂科。药剂科主任任办公室主任。由药剂科全面负责日常工作（按国家规范要求应为药剂科负责，目前药剂科暂不具备管理能力的医院，可由医务处负责，以后逐步过度到药剂科）。

　　（2）临床科室药物管理小组（即药物不良反应监测小组）负责科室抗感染药物管理，小组内可视情况派驻检验科人员，以协助工作。

　　19.职责

　　（1）药事委员会根据医院内抗感染药物管理的目标、任务和要求，制定具体工作计划并组织实施与监督，并根据实际情况进行动态调整。药剂科全面负责抗感染药物应用管理，定期总结、分析和通报其应用情况。及时为临床提供抗感染药物信息。督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。组织专家对全院抗感染药物应用进行指导和咨询。有条件的应开展血药浓度监测工作。

　　（2）医务部门督促、指导医护人员严格执行抗感染药物合理应用的相关制度。协助组织医务人员的相关培训。参与检查与考核。

　　（3）感染管理科协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。负责相关内容的培训，定期向抗感染药物管理办公室提供院内感染的相关信息。

　　（4）护理管理部门协助组织培训。督促、指导护理人员严格执行相关制度。

　　（5）检验科负责全院微生物学监测。开展病原体的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向药事委员会反馈，并向全院公布。三级医院应开展耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、耐万古霉素金黄色葡萄球菌VRSA、耐万古霉素肠球菌VRE）的监测。

　　（6）临床科室药物管理小组负责科室抗感染药物使用现状的收集，并协助抗感染药物管理办公室进行临床抗感染药物使用情况调查、药敏调查、联合用药情况的汇总，药效调查，感染现状的调查及信息反馈。

　　20.相关制度

　　（1）将常用抗感染药物划分成一、二、三线。住院医生处方权限为一线药物，主治医师处方权限为一、二线药物，副主任医师及主任医师处方权限为一、二、三线药物。住院医生、主治医生在值班或急诊时遇到严重感染的情况，可用二、三线抗生素，但需报医务处（科）备案。

　　（2）联合用药3种及以上抗感染药物要有药敏监测报告,且须经科主任批准并报医务处(科)备案。

　　（3）抗感染药物管理办公室每年1-4次对感染病人的分布、病种、药敏、耐药菌株、院内感染情况进行综合分析，向全院通报。定期对临床抗感染药物使用情况进行调查，将调查结果向药事管理委员会报告，并具体落实药事管理委员会作出对抗感染药物临床使用进行调整的决定。

　　（4）三级医师查房应含有抗感染药物应用内容；临床药师要加强对临床用药的指导，主动为临床用药服务，参加抗生素使用的查房，并向临床医务人员提供有关抗感染药物的信息。

　　（5）药剂科及感染管理科要定期对临床用药情况进行监督考核与科学评估。

　　（6）抗生素作为处方用药在药房出售时必须有医师的处方。

　　21.管理要求

　　（1）将抗感染药物使用管理情况纳入各级卫生行政部门对医院监督管理内容，省、市卫生行政部门应定期发布药敏试验结果信息，以利于指导医疗机构合理使用抗感染药物。

　　（2）抗感染药物使用率：三级医院小于65%，二级医院小于50%，抗感染药物使用率列入医院质量管理范畴。病原学检测送检率：三级医院要达到80％，二级医院要达到60%。

　　（3）临床医师必须接受抗感染药物合理应用规范的培训。住院医生在5年规范化培训中要增加抗感染药物相关知识的考核内容；主治医生及其以上人员必须参加培训学习并记继续教育学分。

　　（4）本规范纳入医院的质量管理和综合目标考核。与科室挂钩，与个人挂钩，奖惩分明。医务处、药剂科、感染管理科等参与考核管理。

　　附：《一、二、三线抗感染药物名录》

　　附：一、二、三线抗感染药物名录

　　*限三级医院使用，二级医院经院内会诊后方可使用

　　一线用药

　　（一）抗生素类

　　1、青霉素类：青霉素、氧哌嗪青霉素、苄星青霉素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、苯唑青霉素。

　　2、头孢菌素类：头孢唑林、头孢拉定、头孢氨苄。

　　3、氨基糖甙类：庆大霉素、丁胺卡那霉素。

　　4、氯霉素、四环素类：氯霉素、二甲胺四环素、盐酸脱氧土霉素。

　　5、大环内脂类：红霉素、罗红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、阿齐霉素。

　　6、其它类：林可霉素、克林霉素。

　　（二）合成及其它

　　柳氮磺胺吡啶、复方磺胺甲基异恶唑、诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星、酮康唑、制霉菌素、咪康唑、特比萘芬、大蒜素、黄连素、甲哨唑。

　　（三）抗结核药

　　链霉素、异烟阱、对氨基水杨酸钠、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福喷丁。

　　（四）抗病毒药

　　无环鸟苷、三氮唑核苷。

　　（五）所有抗寄生虫药均为一线用药

　　二线用药

　　1、青霉素类：氨苄西林/舒巴坦联合制剂、替卡西林/克拉维酸、羟氨苄青霉素/舒巴坦、羟氨苄青霉素/克拉维酸、注射用美罗西林舒坦钠。

　　2、头孢菌素类：头孢克罗、头孢呋辛。

　　3、氨基糖甙类：乙基西梭霉素。

　　4、其它：甲氟哌酸、左旋氧氟沙星、氟罗沙星、大观霉素、氨曲南、氟康唑、干扰素、聚肌胞、泛昔洛韦、更昔洛韦、替哨唑。

　　三线用药

　　头孢氨噻肟、头孢甲氧噻吩、拉氧头孢钠、头孢他定、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢唑肟、头孢哌酮/舒巴坦*、碳青霉烯类*、万古霉素*、去甲万古霉素、二性霉素B、头孢吡肟*、头孢克定、哌拉西林/他唑巴坦钠、头孢美唑。