AJG：肠易激综合症治疗指南

 

肠易激综合征（IBS）是一种高度流行的慢性疾病，能严重降低患者的生活质量。近年来，IBS的诊治取得了长足的进展，促使美国胃肠病学院（ACG）为其制定了该首份指南。通过综合文献检索，ACG回答了与IBS有关的25个临床上最引人关注的问题，前9个问题关注诊断和检查，后16个问题为对其治疗方式的建议。

本指南的制定基于德尔菲法，主要陈述如下：

 

1.建议对IBS患者及存在腹泻症状的患者进行血清学检测，排除乳糜泻。

 

（强烈建议，证据质量适中）

 

2.建议对无警报征象的疑似IBS患者、腹泻患者检查粪便钙卫蛋白（或粪便乳铁蛋白）和C反应蛋白，以排除炎症性肠病。

 

（查粪便钙卫蛋白、C反应蛋白：强烈建议，证据质量中等）

 

（查粪便乳铁蛋白，强烈建议，证据质量很低）

 

3.不建议对所有IBS患者进行常规粪便肠道病原体检查。

 

（条件性推荐，证据质量低）

 

4.不建议对45岁以下存在IBS症状，且无警报征象的患者进行常规结肠镜检查。

 

（条件性推荐，证据质量低）

 

5.建议对有IBS症状的患者采取积极的诊断策略，而不仅仅是通过排除其他疾病下诊断，以缩短开始正确治疗的时间。

 

（共识推荐，无法使用评分方法对此条进行评估）

 

6.建议对有IBS症状的患者采取积极的诊断策略，而不仅仅是通过排除其他疾病下诊断，以提高成本效益。

 

（强烈建议，证据质量高）

 

7.建议根据明确的IBS亚型对患者进行分类，以改进治疗。

 

（共识推荐，无法使用评分方法对此条进行评估）

 

8.不建议对所有IBS患者进行食物过敏和食物敏感性测试，除非患者存在与食物过敏相关的症状。

 

（共识推荐，无法使用评分方法对此条进行评估）

 

9.建议对有提示盆底肌功能紊乱和/或难治性便秘症状，且对常规药物治疗无效的IBS患者进行肛肠生理功能检测。

 

肛肠功能障碍可发生于IBS的所有亚型（IBS-D、IBS-C和IBS-M）中，患病率预计高达40%。

 

由于缺乏明确指南，大多数IBS患者没有进行常规的肛门直肠测压（ARM）和/或球囊排出试验（BET）诊断试验。

 

对于表现出症状的患者，如果仔细的直肠检查没有发现明显的肛肠结构性异常，则盆底功能障碍的可能性上升（敏感性75%、特异性87%）。

 

图1展示了正常排便和排便障碍型便秘（dyssynergic defecation，DD）的生理。

 

 

图1 正常排便和DD。

 

尽管只进行肛肠生理学检测可能无法区分DD和IBS，但它能识别出对于生物反馈治疗反应良好的明显异常。

 

考虑到在所有IBS亚型中盆底功能紊乱的高患病率，我们建议首先针对IBS的腹痛和排便习惯采用标准疗法。

 

对于直肠检查发现协同障碍或存在盆底症状、且常规治疗难治性IBS患者，建议使用ARM、BET和/或排便造影术进行直肠肛管生理检测，以识别对生物反馈治疗有效的患者。

 

以腹痛、腹胀为表现的IBS患者对生物反馈治疗的积极反应进一步支持了该项建议。

 

（共识推荐，无法使用评分方法对此条进行评估）

 

10.建议对IBS患者进行有限的低FODMAP饮食试验，以改善整体IBS症状。

 

（条件性推荐，证据质量非常低）

 

剔除饮食中可发酵的低聚糖、双糖、单糖和多元醇（FODMAP）是IBS患者的一种治疗方法。

 

FODMAP进入消化道后，导致胃肠道水分泌增加、结肠发酵增加，从而产生短链脂肪酸和气体，可使IBS患者腹胀，并触发IBS患者产生与进食相关的症状。

 

大多数试验均报道了低FODMAP饮食对部分IBS症状的益处，特别是腹痛和腹胀。

 

总的来说，低FODMAP饮食似乎是安全的，不会导致严重的不良事件，但是长期过度限制FODMAP可能导致微量营养素缺乏。

 

同时，考虑到在低FODMAP饮食的三个阶段需要为患者提供的咨询所耗费的时间和资源，正确引导低FODMAP饮食者严格遵循饮食要求存在难度。

 

（第一阶段：仅食用低FODMAP食物；第二阶段：重新摄入食物的同时监测患者的症状；第三阶段：服用个性化的饮食——避免食用引发症状的食物）

 

11.建议使用可溶性纤维（不建议使用不可溶纤维）治疗整体IBS症状。

 

（强烈建议，证据质量中等）

 

12.不建议使用解痉药治疗整体IBS症状。

 

（条件性推荐，证据质量低）

 

13.建议使用薄荷来缓解整体IBS症状。

 

（条件性推荐，证据质量低）

 

14.不建议使用益生菌治疗整体IBS症状。

 

（条件性推荐，证据质量非常低）

 

15.不建议使用PEG产品缓解IBS-C患者的整体IBS症状。

 

（条件性推荐，证据质量低）

 

16.建议使用氯离子通道激活剂来治疗整体IBS-C症状。

 

（强烈建议，证据质量适中）

 

17.建议使用鸟苷酸环化酶激动剂来治疗整体IBS-C症状。

 

（强烈建议，证据质量高）

 

18.建议使用5-HT4激动剂替加色罗治疗65岁以下、心血管危险因素≤1，且对促分泌剂反应不佳的IBS-C女性患者。

 

（强烈/条件性推荐，证据质量低）

 

替加色罗是经FDA批准的唯一一种用于治疗65岁以下成年女性的IBS-C的5-HT4受体激动剂，其禁用于携带超过1个心血管危险因素的患者。

 

19.不建议使用胆酸螯合剂来治疗整体IBS-D症状。

 

（条件性推荐，证据质量非常低）

 

20.建议使用利福昔明治疗整体IBS-D症状。

 

（强烈建议，证据质量适中）

 

21.推荐阿洛司琼用于缓解症状严重，且传统治疗失败的女性患者的整体IBS-D症状。

 

（条件性推荐，证据质量低）

 

22.建议将混合型阿片受体激动—拮抗剂用于治疗IBS-D症状。

 

（条件性推荐，证据质量适中）

 

23.建议使用三环类抗抑郁药治疗IBS的整体症状。

 

（强烈建议，证据质量适中）

 

24.建议使用肠道导向的心理疗法来治疗整体IBS症状。

 

（条件性推荐，证据质量非常低）

 

25.根据现有证据，不建议使用粪便移植治疗整体IBS症状。

 

（强烈建议，证据质量非常低）

 

医脉通编译整理自：BrianE.Lacy,MarkPimentel,DarrenM.Brenner.etal.ACGClinicalGuideline:ManagementofIrritable BowelSyndrome.AmJGastroenterol2020 00:1–28.https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000001036.