急性下消化道出血 (LGIB) 是美国患者因消化系统疾病住院的最常见原因之一[1]。LGIB发病的危险因素包括使用抗血小板药物，比如阿司匹林、非甾体类抗炎药和P2Y12抑制剂（如氯吡格雷）[2]。憩室、缺血性结肠炎、痔疮、血管扩张、结直肠肿瘤、息肉切除术后出血、结肠炎（炎症、感染或辐射相关）、NSAID诱发的溃疡和放射性直肠病为LGIB的常见病因[3]。本临床实践指南中，LGIB是指消化道远端至Treitz韧带，小肠出血具有不同的诊断和治疗方法，不包含在内。
本文件为2023年美国胃肠病学会 (ACG) LGIB指南。每项建议都基于GRADE方法对建议强度和证据质量进行评估，由于证据有限而不适用于GRADE过程的陈述主要代表基于现有证据推断的专家意见。具体陈述见下文：
1、我们建议使用风险分层工具（比如奥克兰评分≤8）来识别适合早期出院和门诊评估的低风险LGIB患者。风险评分应该用来辅助而不是代替临床医生的判断。（有条件的推荐，低质量证据）
奥克兰评分包括年龄、性别、LGIB病史、直肠检查结果、心率、收缩压和血红蛋白水平[4]，研究者发现评分小于或等于8识别低风险住院患者的敏感性为98%[5]。
目前研究者也开发一些预测LGIB临床结局的评分系统，包括伯明翰评分及ABC评分，但目前尚无评分被临床应用。
2、我们建议对血流动力学稳定的LGIB患者采取限制性红细胞输注策略（血红蛋白水平为 7 g/dL 的输血阈值）。（有条件的推荐，低质量证据）
LGIB患者中输血目标是从UGIB研究中推断出来的。在UGIB患者中，与自由输血策略（输血血红蛋白阈值9 g/dL）相比，限制性输血策略（输血血红蛋白阈值7 g/dL）患者6周时生存率显著提高，进一步出血的风险降低[6]。在一项包含1965名UGIB患者的5项随机对照试验的荟萃分析中，限制性输血策略与较低的全因死亡率（RR 0.65，95% CI 0.44-0.97）和再出血（RR 0.58，95% CI 0.40–0.84）风险相关[7]。
3. 虽然大多数服用VKA的LGIB患者需要逆转的可能性较低，但我们建议对出现危及生命的LGIB且 INR大大超过治疗范围的患者进行逆转。对于接受 VKA预防非瓣膜性房颤卒中且需要逆转治疗的患者，4因子凝血酶原复合物浓缩物 (PCC) 优于新鲜冰冻血浆 (FFP)，因为可迅速降低INR（有条件的推荐，极低质量的证据）.
对于服用VKA的LGIB患者，是否逆转抗凝治疗的决定应取决于患者的血流动力学稳定性、出血严重程度和包括INR水平在内的实验室参数。在一项比较PCC与FFP在急诊手术或侵入性治疗之前快速逆转VKA的随机对照试验中，发现PCC在有效止血（90% vs 75%）和快速降低 INR（PCC组55% vs FFP组10%）方面优于FFP同时具有相似的安全性[8]。
4. 对于服用DOAC的患者，我们建议对出现危及生命的LGIB且对初始液体复苏和停止抗凝剂效果不佳的患者进行逆转治疗。对于需要逆转的患者，如果在过去 24小时内服用了DOAC，则应尽可能使用靶向逆转剂（艾达赛珠单抗用于达比加群，安德刹特α用于阿哌沙班和利伐沙班）（条件性推荐，极低质量证据）。
5. 我们不建议在 LGIB 中使用氨甲环酸等抗纤溶药物。（强烈推荐，中等质量证据）
在一项针对96名LGIB患者的随机、双盲、安慰剂对照临床试验中，与使用安慰剂患者相比，使用氨甲环酸患者的血红蛋白降低水平没有明显改善，输血频率、输血总量、介入治疗频率及住院时间也没有显著降低[9]。
6a. 我们建议对大多数因LGIB住院的患者进行结肠镜检查，因为它在明确出血部位方面具有价值。（强烈推荐，低质量证据）
6b.出血已经改善及过去12个月内在充分的肠道准备下进行高质量的结肠镜检查未发现结直肠肿瘤憩室的患者可能不需要结肠镜检查。（有条件的推荐，非常低质量的证据）
在因LGIB而接受结肠镜检查的欧洲患者队列中，总体诊断率（包括确定性和推定性）为79%[10]。尽管具有很高的诊断率，但内窥镜干预的情况相对较少，使用临床结局研究计划国家内窥镜数据库发现，在因LGIB接受结肠镜检查的3,151名患者中，仅144名患者 (4.5%) 进行了内镜下止血[11]。
7. 我们建议对持续存在活动性血便的患者进行CTA作为初步检查。然而，对于轻度LGIB患者或出血已临床消退的患者，CTA的检出率较低。（有条件的推荐，低质量证据）
由于CTA能够快速获取图像而无需进行肠道准备，所以在LGIB的诊断和管理中发挥着越来越重要的作用。在总结14项观察性研究的荟萃分析中，CTA诊断LGIB的敏感性和特异性分别为 90% 和 92%[12]。CTA可以精确定位动脉和静脉GIB的来源，并在栓塞前显示血管解剖结构。此外，CTA通常可以在几分钟内完成，在血流动力学不稳定的患者中也可以迅速完成检查。
8. 我们建议将CTA中显示外渗征象的患者立即转诊至介入放射科进行经导管动脉造影（TA）和后续可能的栓塞治疗。对于具有内镜止血经验的专业中心，在 CTA呈阳性后也可以考虑进行结肠镜检查。（强烈推荐，中等质量证据）
一项单中心研究显示，与单独的TA相比，进行血管造影之前行诊断性CTA有助于明确LGIB的定位[13]。在一项回顾性队列中同样发现， CTA上发现外渗征象的LGIB患者中，结肠镜更容易观察到出血部位[14]。但目前比较CTA中发现外渗征象后行经动脉栓塞与行内镜治疗患者的临床结局的研究尚有限。
9. 对于需要结肠镜检查的LGIB住院患者，我们建议行择期结肠镜检查，因为尚未发现24小时内行急诊结肠镜检查可以降低再出血发生和死亡率等临床结局。（强烈推荐，中等质量证据）
在一项比较LGIB患者行早期结肠镜（<24 小时）与标准结肠镜检查（24-72 小时内）的随机对照试验中发现，虽然早期结肠镜与住院时间缩短相关，但复发性出血和再次入院的风险也有所增加[15]。
10. 当内镜下发现憩室后，我们建议使用经内镜钳道金属夹、内镜下套扎术或凝固术治疗。（强烈推荐，中等质量证据）
11a.我们建议在因憩室出血住院后停用除阿司匹林之外的NSAID。（强烈推荐，低质量证据）
11b.对于一级预防的患者，我们建议在因憩室出血住院后停用阿司匹林。（有条件的推荐，低质量证据）
11c.我们建议有心血管病史的患者在因憩室出血住院后继续服用阿司匹林。（有条件的推荐，低质量证据）
11d.考虑到憩室出血复发的风险，我们建议提供者在憩室出血住院后在多学科环境中重新评估持续使用非阿司匹林抗血小板药物（如 P2Y12受体拮抗剂）的风险与益处。（强烈推荐，低质量证据）
在一项医疗索赔数据库的大型回顾性分析中，使用血小板聚集抑制剂（包括氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛）与憩室再次出血风险增加显著相关（HR 1.47，95% CI 1.15-1.88）[16]。阿司匹林也可能增加LGIB复发的风险。在一项对295名服用阿司匹林的LGIB患者的回顾性分析中发现，虽然继续服用阿司匹林与复发性出血风险增加相关（HR 2.76，95% CI 1.26–6.07），但是也可以预防严重的心血管事件（HR 0.59，95% CI 0.37–0.91) 和死亡发生 (HR 0.33, 95% CI 0.17–0.63) [17]。
12. 我们建议在LGIB停止后恢复抗凝治疗，因为恢复抗凝治疗已被证明可以降低出血后血栓栓塞发生风险和死亡率。（强烈推荐，中等质量证据）
在使用Optum数据库的大型憩室出血发作的患者队列研究中发现，中位时间为115天中停止抗凝治疗与缺血性卒中发生风险增加相关（HR 1.93，95% CI 1.17–3.19）[18]。而恢复抗凝治疗未增加憩室出血复发风险（HR 0.98，95% CI 0.79–1.22）[18]。LGIB后恢复抗凝的最佳时间尚不确定，目前通常建议在出血事件发生后7天内恢复抗凝治疗。
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