为了充分反映本领域国内外的最新进展，中华医学会外科学分会脾及门静脉高压外科学组再次组织相关专家对2015版共识进行修订更新，制订了《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2019版）》（以下简称2019版共识），以期为临床医师提供更为规范、可行的治疗指导意见。2019版共识同样不作为强制性标准，仅为临床医师针对患者的具体情况制订最佳治疗方案提供参考。
一、门静脉高压症的诊断标准
肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）仍是目前评估门静脉压力变化的金标准。HVPG变化对食管、胃底静脉曲张的进展、破裂出血以及非曲张静脉并发症发生和死亡有预测价值。HVPG正常值范围为3~5mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），>5~<10mmHg为轻度门静脉高压，≥10mmHg为临床显著门静脉高压症（clinically significant portal hypertension，CSPH）。
推荐意见1：将HVPG作为评估门静脉压力变化的主要手段。
推荐意见2：满足以下条件之一即可诊断CSPH。（1）HVPG≥10mmHg；（2）超声、CT或MRI检查结果提示门-体侧支循环形成；（3）瞬时弹性成像检测肝脏硬度值>20kPa[7,8]；（4）内镜检查显示食管、胃底静脉曲张。
二、门静脉高压症危险程度分级
推荐意见3：评估门静脉高压症患者危险等级，对不同等级的患者进行针对性监测、管理和治疗。
三、肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血与预测
推荐意见4：将肝脏疾病的严重程度，内镜下食管、胃底曲张静脉的范围、程度，以及红色征的范围作为患者出血的主要预测因素。
推荐意见5：将6周内病死率作为急性食管、胃底静脉曲张破裂出血治疗效果的评估指标，终末期肝病模型评分可用于判断患者的预后。
四、肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张和破裂出血的诊断与监测（图1）
图1 肝硬化门静脉高压症食管、胃底曲张静脉的监测流程图
推荐意见6：将食管胃十二指肠镜检查作为食管、胃底静脉曲张的诊断依据，检查频率如下：（1）内镜筛查无静脉曲张的代偿期肝硬化患者，建议每2~3年复查内镜；（2）内镜筛查存在轻度静脉曲张的代偿期肝硬化患者，应该每1~2年复查内镜；（3）无静脉曲张或者存在轻度静脉曲张的代偿期肝硬化患者，如果发生失代偿，应复查内镜。
五、肝硬化门静脉高压症食管、胃底曲张静脉破裂出血的预防和处理建议
推荐意见7：一级患者采用他汀类药物进行抗纤维化治疗，不推荐使用NSBB。治疗目标是预防CSPH与失代偿的发生。
推荐意见8：尚无证据证实NSBB对二级患者有效。治疗目标是预防食管、胃底静脉曲张和肝硬化失代偿。
推荐意见9：对于轻食管、胃底度静脉曲张的三级患者（尤其存在较大出血风险时），采用NSBB治疗。对于中、重度静脉曲张的三级患者，推荐传统NSBB、卡维地洛或EVL治疗。治疗目标是预防首次出血，将HVPG控制在12 mmHg以下或治疗后HVPG下降20%。
推荐意见10：对于食管、胃底静脉曲张破裂急性出血的患者，复苏维持血流动力学稳定，并采用生长抑素及其类似物、血管加压素等治疗以降低门静脉压力，同时给予抗菌药物预防感染。
推荐意见11：内镜治疗旨在预防或有效地控制食管、胃底曲张静脉破裂出血，并尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血。
推荐意见12：药物治疗无效或无法行有效内镜治疗的严重出血可采用三腔二囊管压迫止血。
推荐意见13：TIPS可用于食管、胃底静脉曲张破裂大出血的治疗，适用于HVPG>20 mmHg和肝功能为Child Pugh分级B、C级高危再出血患者。
推荐意见14：经上述治疗无效且有适应证者，可考虑行手术治疗。
推荐意见15：术前完善超声、CT血管成像或磁共振门静脉系统成像，指导手术方式的选择。
推荐意见16：建议有条件的医院开展并推广腹腔镜手术，但对于巨脾或脾周存在广泛黏连、固定的患者，腹腔镜手术需慎重选择[41]。如腹腔镜下手术困难时应立即中转开放手术。
推荐意见17：对于合并食管、胃底静脉曲张出血的肝功能失代偿患者，可考虑肝移植。
中华医学会外科学分会脾及门静脉高压外科学组．肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2019版）[J]．中华外科杂志，2019，57（12）：885-892．
