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ESOC2019热点速递——超时间窗静脉溶栓研究重磅发布

发布时间:2019-11-22 浏览次数:4707次 来源: 作者:

在继去年ESOC的wake-up研究, 今年ISC的extend研究后,昨天ESOC又公布了THAWS 研究(THrombolysis for Acute Wake-up and Unclear-onset Strokes With Alteplase at 0.6 mg/kg Trial)。跟以往的超时间溶栓治疗不同,这个研究是在日本开展的多中心MRI指导下的发病时间不明或醒后卒中研究;此外,不同于以往研究的标准剂量,该研究采用的是低剂量0.6mg/kg溶栓治疗。日本学者偏爱低剂量,主要是来源于其本土的单臂研究(J-ACT)结果。

THAWS是一项研究者发起的针对时间不明或醒后卒中患者采用低剂量tPA vs.标准内科治疗的前瞻性多中心随机开放、结果盲法的3期临床研究。该研究影像方法与wake-up研究相同,即采用MRI DWI+/FLAIR-的影像错配方法筛选存在组织窗的卒中患者,从最后看起来正常到治疗的时间在4.5-12h内,从被发现到治疗启动时间在4.5h内。该研究计划入组300例,由于WAKE-UP研究公布,该研究也被提前终止,实际入组131例(tPA 70 vs. 对照组61)。主要结局为3个月mRS0-1分,安全性结局为症状性颅内出血(22-36h 发生的颅内出血并伴有神经功恶化NIHSS≥4分)SITS-MOST标准。从基线水平来看,入组病人多为中等严重卒中患者,大血管闭塞比例占据了40%。主要结局两组之间无统计学意义。其它有效性结局、影像结果及安全性结局两组之间均无差别。

THAWS为结果阴性的超时间窗静脉溶栓研究,从研究设计来看,结果阴性的很大程度取决于采用了低剂量的tPA治疗。ENCHANTED结果证实低剂量tPA未能达到非劣于标准剂量tPA治疗,也就是说对于缺血性卒中患者,低剂量tPA的血管开通、挽救半暗带效果劣于标准剂量;而该研究中40%患者伴有大血管闭塞,因此低剂量开通血管的效果更差,也就导致了两组之间的有效性结局无明显差异。尽管安全性两组相当,但是低剂量溶栓治疗患者无获益。

让我们再来看一下当天由墨尔本皇家医院的Henry Ma教授带来的超时间窗静脉溶栓研究(4.5-9小时)的基于个体资料的meta分析结果,这个最高级别证据的荟萃分析纳入了EXTEND, ECASS4-EXTEND, and EPITHET三个RCT研究结果。三个研究均进行了磁共振的DWI/PWI错配的筛选方法(EPITHET为影像亚组分析),此外EXTEND还包括了CTP的错配筛选,且应用的是RAPID自动分析软件。三个研究共纳入414例,包括了所有人群分析及经RAPID软件分析有错配的人群分析(梗死核心小于70ml, 错配比例≥1.2,错配差值至少大于10ml)。主要结局为90天mRS 0-1分,次要结局为90天有序mRS评分,mRS 0-2分比例,早期神经功能改善(3天内NIHSS减少≥8分或达到0-1分)。安全性结局为死亡和症状性颅内出血(SITS-MOST)。

从基线资料来看,纳入受试者的平均年龄在72岁左右,卒中严重程度中等(NIHSS 10-12),以醒后卒中居多,大血管闭塞比例高达(60%),小梗死,大错配。3个月mRS 0-1分溶栓组vs.对照组36% vs.29% (aOR 1·86, 95% CI 1·15–2·99, p=0·011),sICH溶栓组高于对照组(5% vs.﹤1%, OR 9.7(1·23–76·55), p=0·031),但是两组之间死亡率无差别(14 vs. 9% OR1·55, ( 0·81–2·96),p=0·19)。有影像错配的患者为304例(152 vs.152),大血管闭塞比例更高(70%)有错配的患者溶栓效果更佳(36% vs. 26% OR 2·06,(1·17–3·62), p=0·012),出血风险和总体人群相当。但是没有错配的患者其溶栓后结局无明显改善(OR1·22, 95% CI 0·48–3·10, p=0·68)。从这个最高级别meta分析结果来看,超时间窗和醒后卒中患者只要存在影像错配,每治疗10例患者就有一例达到功能非常良好的预后。这个meta分析结果更加支持了组织窗筛选的重要性,它的发布将会影像当前卒中急性期静脉溶栓血管再通治疗指南的改写!