生殖医学的现状与进展
发布时间：2016-09-25
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1978年世界第1个试管婴儿的诞生标志着不孕症的治疗及生殖医学的研究进入了崭新的时代。20年来，不孕症治疗及生殖医学相关技术领域有了长足的进步。现就生殖医学的现状和进展作一述评。
1 辅助生殖技术发展迅速
20年来，随着体外受精－胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF－ET)技术的发展，多种辅助生殖技术(assisted reproductive technique, ART)不断出现，如输卵管内配子移植(gamete intrafallopian transfer,GIFT)、输卵管内合子移植(zygote intrafallopian transfer,ZIFT)、宫腔内配子移植(gamete intrauterine transfer,GIUT)等，也有腹腔内直接人工授精(intraabdominal insemination,)、腹腔内配子移植(peritoneal ovum sperm transfer,POST)成功妊娠的报道。进入90年代显微操作崭露头角，卵细胞胞浆内单精子注射(intracytoplasmic sperm injection, ICSI)代替了传统的体外受精方法，使技术操作达到细胞水平，对于少精、弱精或不能由射精取得精子者，采用附睾或睾丸取精，行卵细胞内单精子注射实现体外受精。目前，世界上已有数千个婴儿用这种技术诞生。冷冻胚胎解冻后作胚胎移植，以及供卵、赠胚工作的开展使丧失生育能力的妇女实现了生育的愿望，如以往难以想象的绝经后妇女也可通过激素治疗及供卵、赠胚生育子女，世界上已有上百例50岁以上的妇女经此种治疗生育子女者，其中年龄最大者为63岁。
另外，一些尖端技术也不断出现，种植前遗传学诊断(preimplantation genetic diagnosis,PGD)是IVF－ET与优生学结合的新技术，它可在人类胚胎发育至6～8细胞时取出1～2个卵裂球进行遗传疾病的检测，从而筛选出正常胚胎进行移植，达到优生目的，至1997年全世界已有166个经PGD出生的正常婴儿。目前，国内外许多生殖中心利用序贯培养进行囊胚期胚胎培养和移植，囊胚移植由于通过无创伤手段选择了最具生命力的胚胎进行移植，提高了种植率和妊娠率，并因减少移植胚胎数，降低了多胎妊娠发生率。
世界上第1例试管婴儿、英国的路易斯*布朗1978年7月出生，现已22岁。她的妹妹娜塔斯*布朗是英国第40个试管婴儿，比她姐姐小4岁，娜塔斯*布朗自然受孕并于1999年5月13日生下一女儿，体重2.72g，这标志着以试管婴儿为代表的辅助生殖技术进入了成熟阶段。美国与加拿大的生殖医学会每年汇总北美的ART结果，1999年报告1996年有300家医院做了65 863个治疗周期，其中IVF－ET 44 647个周期，GIFT 2879个周期，ZIFT 1200个周期。1996年冻融胚胎移植9610个周期，供卵周期3768个，供卵形成的胚胎经冻融后移植1096例，1996年所行ART共有14 702例分娩，新生儿为21 196个。与1992年及1994年对比，进行ART的医院、治疗周期及出生婴儿数均有所增加，1992年有249家医院做37 955个周期，出生新生儿7355个，1994年有249家医院做42 509个周期，出生9573个新生儿。由3个年度报告可见，ART开展已很广泛，而且还在不断扩大与发展，出生的试管婴儿也越来越多。
可以说第1例试管婴儿诞生以来的20年，是生殖医学发展最为迅速的时期，也是不孕症治疗手段不断更新的时期，而卵细胞内单精子注射技术出现以后，成为泌尿科医生投身生殖医学最活跃的时期，对男性不育者使用附睾穿刺、睾丸穿刺及睾丸活检取精技术应用得越来越多。
2 对不孕症实现全面检查、系统治疗
尽管近20年来一些先进的辅助生殖技术广泛得到应用，出生的试管婴儿越来越多，但IVF－ET技术需要通过有创技术取得卵子，并且对卵子和精子进行体外操作，技术复杂，费用也较高，它主要适用于双侧输卵管梗阻、经其它方法治疗无效的不明原因性不孕和子宫内膜异位症不孕患者。多数不孕症患者希望通过较为简单的方法达到生育目的。各生殖中心大多主张在进行较为复杂的IVF－ET、GIFT、ZIFT技术前，先进行3～6个周期的促排卵(superovulation,SO)及宫腔内人工授精(intrauterine inseminatio,IUI)。因SO 可促进卵泡发育和成熟，改善黄体功能，克服轻度排卵障碍及黄体功能不全对妊娠的影响，而IUI又能克服宫颈因素及免疫因素对正常妊娠的干扰，改善精子的受精能力，所以，有多种因素并存而不孕的患者，可能经此种治疗而妊娠。可以说SO／IUI是在多种影响受孕因素存在的情况下较好的治疗方法，但首先要确定输卵管通畅。
常见的造成不孕症的原因中，男方多为无精症、少精症、弱精症、畸形精子症及精子不液化症等；女方因素有输卵管阻塞、排卵障碍及黄体功能不全等。子宫内膜异位症由于盆腹腔内异位子宫内膜种植，改变了内环境而干扰受孕，若病情进展则影响输卵管通畅或卵巢巧克力囊肿影响排卵而致不孕。免疫功能障碍引起的不孕也引起越来越多的关注，在男方可能是自身产生抗精子抗体(AsAb)影响了精子的功能，在女方可能是产生AsAb使进入女性生殖道的精子发生制动及凝集，影响了受孕。引起不孕症的原因可能是单一的，也可能是多因素所致，目前国内部分医院尚未建立全面、系统的不孕症检查常规，影响了治疗效果。
一个较为全面的不孕症检查常规应包括男方精液常规检查；女方输卵管通畅检查，目前首选仍是输卵管造影(HSG)，有条件时可行宫腔镜或诊断性腹腔镜检查；系统的超声监测卵泡发育及排卵情况，同时检查子宫内膜厚度的变化；测定黄体中期血清孕酮及月经第3天的生殖内分泌激素，包括FSH、LH、E2、T、PRL；为了解有无免疫功能障碍应做性交后试验及测定一些免疫学指标，从而有针对性地进行综合治疗。
3 生殖医学相关技术综合发展、相互促进
正常生育的基本条件是正常的精子与卵子，通畅的输卵管及精子不被免疫异常所制动，子宫内膜有一定厚度以容受孕卵着床。基本条件受损即影响正常受孕，在不孕症的诊治过程中，要查明基本条件受损的原因及受损程度，采用适当方法矫治，使其具备受孕的基本条件。
近年来，生殖内分泌激素类药物不断开发，使妇产科医生对各种排卵障碍有了更多及更可靠的治疗手段，促排卵成功率大大提高。溴隐亭的临床应用越来越多，成为治疗高泌乳素血症和垂体腺瘤的特效药物，溴隐亭不但有降低泌乳素的作用而且小剂量应用对于正常和轻度高泌乳素血症的患者具有促进卵泡发育的作用。卵泡刺激素(FSH)、高纯度卵泡刺激素(FSH－HP)和基因重组卵泡刺激素(r-FSH)用于PCOS患者促排卵，效果优于尿促性素(HMG)，并且降低卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生率。超声和雌二醇测定联合应用监测卵泡发育，使黄素化未破裂卵泡综合征(LUFS)的诊断更为明确，为治疗提供了指导。
输卵管梗阻的诊治水平有较大提高，腹腔镜、宫腔镜及输卵管镜的应用，使输卵管通畅度检查更为准确，疏通输卵管的效果更好。超声输卵管造影、输卵管选择性插管造影、宫腔镜下输卵管插管通液，均对改善输卵管通畅度起到了积极作用。由子宫内膜异位症引起的输卵管近端阻塞病例中，用促性腺激素释放激素增效剂(GnRH-α)治疗已有不少成功的报道。输卵管绝育后复通手术有较好的效果，但其它原因造成的输卵管梗阻则手术效果较差，对这类患者行IVF－ET是最好的选择。
黄体中期孕酮水平测定常用来判定黄体功能，可以采用黄体中期单次测定及3次测定两种方法，因单次测定简便而且能较准确地判断黄体功能而被多数专家采用。黄体功能不全中大部分是由卵泡发育欠佳引起，因而，促排卵治疗有效，常能明显提高黄体中期孕酮水平，hCG治疗能较好地改善黄体功能，但这种治疗不应持续到排卵后10天，否则会使患者月经推迟，出现假孕表现。
过去免疫性不孕常采用隔离疗法及免疫抑制治疗，但效果欠佳。目前，多采用IUI进行治疗，疗效较好，若同时采用SO，妊娠率可明显提高。超声监测辅以血E2、尿LH测定和宫颈粘液评分可更准确地监测卵泡发育，提高IUI成功率。
对男性因素不孕的治疗比女性因素困难，效果也差，低促性腺激素患者，使用促性腺激素治疗有一定效果，但对高促性腺激素患者则多不能奏效。对少、弱、畸形精子症及液化不全症，行IUI治疗可使部分患者受孕，但少、弱、畸形精子明显者则成功率低。对这类患者采用ICSI技术，可增加妊娠机会。无精症患者若在睾丸或附睾内能取得活精子，则ICSI是他们生育的唯一希望，但值得注意的是，这种不育因素往往遗传给后代。
尽管辅助生殖技术和不孕症的诊治水平有了很大提高，许多不孕夫妇经治疗生儿育女，但在这一领域仍存在和不断出现新的疑难问题，如何提高不明原因性不孕症和免疫性不孕症的诊治水平，如何提高IVF－ET的成功率等均有待生殖医学工作者努力探索。
