【摘要】眼眶异物除造成眼部机械性损伤和继发性感染外，长期滞留还可导致炎性反应、异物肉芽肿和瘘管形成，影响患者外观和视觉功能，眶颅沟通异物可造成颅脑损伤和颅内感染等严重并发症。中华医学会眼科学分会眼整形眼眶病学组针对眼眶异物造成的组织损伤、影像学检查、诊断和治疗形成专家共识意见，希望以此为临床相关工作提供参考，规范临床眼眶异物的诊疗工作，提高诊疗水平。（中华眼科杂志，2021，57：743-748）
【关键词】眼异物；诊疗准则；多数赞同
外界物体进入或滞留在眼眶内，称为眼眶异物。由于眼眶异物的体积和性质存在差异，部分患者早期可无明显临床症状，易导致漏诊和误诊。眼眶异物可出现多种临床症状和体征，造成眼部外观畸形和功能障碍，重者可因经眶颅沟通异物继发颅内感染导致死亡。中华医学会眼科学分会眼整形眼眶病学组针对眼眶异物造成的组织损伤、影像学检查、诊断和治疗形成专家共识意见，希望以此为临床相关工作提供参考，规范临床眼眶异物的诊疗工作，提高诊疗水平。
一、眼眶异物及其组织损伤
眼眶异物除机械性损伤外，所携带的微生物可造成感染，不同成分异物的滞留可诱发多种组织反应，异物分解或降解可引起周围组织变性、坏死和萎缩［1］。眼眶异物以金属居多，其次是植物性异物，再者是石头、玻璃、塑料和橡胶等，油脂类异物少见［2‑3］。近年来植物性异物出现增多趋势［3‑5］。
（一）金属与非金属异物
1. 眼眶金属异物：多为铁、铅、铜、铝、不锈钢和合金。金属利器如刀锥、匕首、伞尖、铁丝、焊条等刺入眶内或经眶刺入颅内，多见于意外损伤或打架斗殴。金属碎屑溅击多见于锤击石头或敲击金属物体。枪弹或弹片多位于眶深部、眶尖和颅内。
2. 非金属异物：包括多种亚类，如玻璃、石头、煤块、橡胶等异物，植物性异物，塑料异物，油脂类异物，动物节肢和异体组织异物等。
玻璃碎片和橡胶异物多为撞击损伤所致，石块异物多见于爆炸和锤击石块，煤块异物多见于爆炸伤。树枝、竹片、筷子、铅笔、植物杆等植物性异物刺入眶内，多为意外损伤或儿童持物奔跑摔倒所致。此类异物前端相对较钝，触及眼球壁或眶壁时多偏转而沿眶壁向后滑行至眶尖处。此类异物容易折断造成异物滞留，亦可穿过眶顶或眶上裂造成眶颅联合损伤。塑料异物多为笔杆刺伤。油脂类异物可为工业用黄油（液压黄油）、高压挥发性油（汽油）和眼膏基质（凡士林和羊毛脂）等［6‑7］。偶见眼内硅油外溢形成眼眶异物［8]。动物节肢和牙齿异物多为昆虫或动物攻击人造成。
（二）眼眶大异物和小异物
眼眶异物根据形态分为杆状异物或块状异物。眼眶大异物一般指任一径线大于5mm 的块状异物或长度大于8mm 的杆状异物［9‑10］。眼眶小异物是指最大径线不超过4mm 的异物。大异物可影响眼球和眼睑运动，应予取出，而小异物可根据组织反应类型进行处理。
（三）眼眶异物的组织损伤
1. 机械性损伤：异物通过眼睑、眶周组织、结膜穹窿部或穿过眼球进入眼眶或颅内，均可造成大小不等的创口和组织损伤［11］；异物损伤眼球和视神经，创伤后的炎性反应及高眶压，均可导致视力下降或丧失视力［4‑5］；异物损伤眼外肌和上睑提肌，可导致眼球和眼睑运动障碍［12‑13］；异物经眼眶入颅，可造成颅脑损伤和出血［14‑15］。
2. 创伤感染：各种眼眶异物均可造成眼眶急性化脓性感染，形成眶蜂窝织炎和眶脓肿；穿过眼球的异物可引起全眼球炎；经眼眶的颅脑损伤和异物滞留可引起颅内感染和脑脓肿［3］。有创口患者均有被破伤风杆菌感染的可能。植物性异物可导致真菌感染，极少数伤者可发生气性坏疽。
3. 组织反应：不同性质的异物可引起不同的组织反应。
某些异物可较长时间滞留在眼眶内不引起组织反应，亦无明显不适，为组织耐受性异物［11］，又称惰性异物。此类异物包括大多数化学性质不活泼的金属、玻璃、石头和煤块以及部分塑料异物，最终异物在眼眶内形成机化包绕。
多种有机物异物进入眼眶组织内，可引起不同程度的组织反应，为组织不耐受异物，又称刺激性异物。动物的节肢、皮毛、骨质和牙齿以及异体组织滞留在眼眶内，可引起严重的组织坏死和炎性反应，需要急诊彻底去除异物。各种草本和木本的植物性异物可引起迟发性慢性炎性反应，往往在损伤数日或十数日后出现局部化脓性炎性反应，日久形成瘘管和肉芽肿［4，16］。此类异物需要在诊断明确、具备手术条件的情况下尽早取出。橡胶和部分塑料异物可引起眼眶内慢性炎性反应，造成眼球和眼睑运动障碍，亦应尽早取出［16］。
黄油、凡士林、羊毛脂基质眼膏等油脂类异物，可引起眼睑和眼眶组织亚急性或慢性炎性反应。由于降解作用和眼球、眼睑运动，油脂可被分散成多个更小脂滴，形成多个异物肉芽肿结节，炎性反应可持续数月甚至数年，严重者导致毁容效应，往往需要清除油脂和手术切除炎性肉芽肿结节以缓解炎性反应。挥发性油类如汽油高压射入眼眶，可造成眼眶脂肪液化坏死和汽化反应，并可沿皮下脂肪向周围蔓延，急诊处理应扩大原创口，使用脂溶性液体冲洗，另造对流切口并保持创口开放。
4. 化学损伤：铁异物在眼内可导致铁锈症，眼眶铁异物多可机化包绕；纯度较高的铜异物长期滞留，可引起无菌性化脓性炎性反应；铅异物邻近视神经，可产生毒性反应。
二、眼眶异物的影像学检查
除极少数部分外露异物，大多数眼眶异物不可见也不可触及，仅存在穿通创口，故影像学检查对眼眶和眶颅沟通异物诊断极其重要。
（一）CT 检查
可明确眼眶组织损伤情况，有无异物滞留，有无眶壁骨折和颅脑合并损伤。CT 检查应采用常规薄层轴位扫描以及冠状位、矢状位图像重建；考虑眼眶‑颅‑颌面骨折者，应行三维骨窗成像。各类异物的 CT 影像特征：金属或合金异物多为带有放射伪影的高密度影。玻璃、石块、煤块和橡胶异物均为高密度影。硬质塑料异物为低密度影，泡沫塑料异物多为气泡状影。植物性异物创伤后早期（急性期，创伤 5 d 内）为低密度条状影；亚急性期（创伤 5~30 d）因组织液浸入和炎性反应，为低
密度条形影围绕中密度炎性反应组织影；慢性期（创伤 1 个月后）呈高密度影和周围围绕较低密度炎性反应组织影［12］。油脂类异物多为大小不等的圆滴状或不规则低密度影［6‑7］。动物节肢、异体软组织和毛发异物（除骨质和牙齿外）多不能显影。CT 检查发现眼眶条形低密度影，可将窗宽调至 1 000~1 500 Hu，窗位调至-500 Hu，有助于鉴别气泡与植物性异物［17‑18］。常规 CT 检查可良好显示金属异物、油脂类异物及高密度异物，适当调整窗宽和窗位可显示植物性异物和低密度异物。
（二）MRI 检查
若眼眶 CT 检查排除金属异物存在，眼眶或颅内存在气泡样低密度影，怀疑低密度异物或植物性异物滞留，可做眼眶和颅脑 MRI 检查［17‑18］。MRI 检查的影像特征：植物性异物为条形的T1WI 和 T2WI 低信号影；积气气泡多为圆形 T1WI和 T2WI 低信号影，且多在 2 d 内吸收。MRI 增强检查，异物周围炎性反应组织多可强化。合并颅脑损伤者，一般认为 MRI 检查优于 CT检查，但 MRI 禁用于金属异物检查。（ 三 ）CT 血管 成 像（computed tomography angiography，CTA）或数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查若 CT 或 MRI 检查显示存在眶颅沟通异物，可疑颅底重要血管和海绵窦受压或损伤，应进行CTA或DSA检查［15］。CTA 三维重建可良好显示异物与颅内血管的关系。
（四）X 线眼眶正侧位片检查X 线眼眶或头颅正、侧位片可显示金属异物的体积和形态。眼眶侧位片、眼球下转位和上转位片还有助于鉴别眼球后壁异物或肌锥内异物。可弥补 CT 检查金属异物有明显伪影，杆状异物分布在多个层面而无法看到异物整体大小和形态的缺点。
（五）超声检查
虽可显示眼眶金属、玻璃、石头等高密度异物，但由于创伤后眼眶组织出血、水肿，回声复杂，临床很少使用。但是，在显示眼眶异物周围脓肿方面具有一定优势（低回声中心强回声光点或光斑）。
（六）眼眶异物影像学检查顺序
所有眼眶外伤均应排除眼眶异物。应首选眼眶头颅 CT 检查；CT 排除金属异物滞留后，怀疑低密度异物和颅脑损伤者，可行 MRI 检查。若发现眶颅沟通异物，应行 CTA 或 DSA 检查，显示有无血管受压或损伤。金属异物较大者，可拍摄 X 线头颅正位、侧位片显示其体积和形态。
三、眼眶异物的诊断
眼眶异物可因较小异物溅击、严重撞击、杆状物刺入等多种情况所致，异物伤及和滞留深度不明，故急诊接诊眼眶异物者，应首先进行生命体征检查。若生命体征不稳定，迅速判断原因，多学科紧急会诊；若生命体征稳定，进行规范的问诊、体格检查和影像学检查［1，12］。
（一）气道和生命体征检查
急诊接诊交通事故、坠落等严重撞击造成的眼眶异物患者：首先应立即检查呼吸道有无阻塞，心电监护仪监测血氧饱和度；检查有无活动性出血并做相应处理；检查意识状态、瞳孔大小及对光反应情况；检查体温、脉搏、呼吸、血压。若以上检查结果显示生命体征稳定，开始进行眼科常规诊断流程。
（二）询问病史
向患者或随行人员仔细询问受伤的时间、地点、致伤物特征和周围环境，创伤后有无昏迷或短暂意识丧失，有无耳鼻出血和肢体运动障碍，判断损伤的性质和程度以及异物滞留的可能。
（三）体格检查
包括眼部、头面部和全身检查。眼部检查：包括检查视力，瞳孔大小和对光反应情况，眼前节和眼底情况，眼位和眼球、眼睑运动情况，眼球突出度，眶压和球后阻力；检查眼睑、眉弓、眼球、结膜穹隆、内眦半月皱襞有无创口存在。头面部检查：查看头面部有无淤血肿胀，触诊头皮有无血肿或骨折，张口和咀嚼运动时有无颌面部异常，鼻腔和外耳道有无出血和脑脊液漏。全身检查：车祸导致的外伤，应重点进行四肢、脊柱运动和骨盆检查；检查胸壁有无异常运动和骨折，排除胸腔和腹腔出血、内脏损伤或出血。必要时请相应科室紧急会诊。意识障碍、肢体瘫痪和眶尖综合征表现，均提示合并颅脑损伤［14，19］。
1. 影像学检查：若以上检查排除严重颅脑损伤和全身多发损伤，伤者生命体征稳定，为明确眼眶损伤情况和有无异物滞留，应进行影像学检查。
2. 多学科会诊：经过问诊、临床检查和影像学检查，确定为单纯眼眶异物，由眼科处理。合并颅脑沟通异物，应请神经外科会诊；若涉及鼻腔、鼻窦损伤，请鼻科会诊；涉及颌面部损伤，请颌面外科会诊。涉及术中出血处理和术中变换体位，请介入科和麻醉科一同商讨应对方案。
3. 诊断眼眶异物：首先明确眼眶异物的性质和位置，其次明确合并损伤，三是明确有无继发病变。若异物性质比较明确，可直接根据异物性质进行诊断，如眼眶金属异物等；若异物位置明确，可直接根据异物位置进行诊断，如球后肌锥内异物、眶后段肌锥外异物、眶颅沟通异物等。若眼眶异物的性质和位置均不明确，可仅诊断为眼眶异物。若仅考虑或怀疑并不确定眼眶异物，可诊断眼眶异物待查。
以下合并症应写入诊断：眼球贯通伤、穿透伤或爆震伤、视神经损伤、眶尖综合征、眶上裂综合征、眼外肌断离或部分断离、上睑下垂、眶壁骨折、眶颅联合损伤。
以下继发病变应写入诊断：创伤早期出血和水肿导致的急性眶腔综合征，急性感染形成的眶蜂窝织炎和眶脓肿；创伤晚期的眶肉芽肿性炎性反应、瘘管形成、眼球周围炎性反应和眼球运动障碍等。
四、眼眶异物的治疗
眼眶异物的治疗原则：防治感染、抑制炎性反应、适时取出异物、适当处理并发症。
（一）防治感染
对于眼眶异物者，应使用广谱抗生素预防感染，必要时给予抗厌氧菌药物；植物性异物者应给予适当的抗真菌药物。应尽早给予破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白预防特异性感染。对于有明确感染者，应行细菌培养和药物敏感性试验，根据结果采用相应的抗生素治疗。
（二）抑制炎性反应
眼眶异物者多合并严重的眶组织肿胀和眶压增高，静脉给予适量糖皮质激素，可有效控制炎性反应，减低眶内压力，必要时可联合使用甘露醇等脱水剂，降低增高的眶压［4，12，20］。
（三）取出眼眶异物
眼眶异物是否取出，应综合考虑异物的体积和形态、异物的性质和组织反应程度、异物的位置和手术风险［20‑24］。眼眶异物取出适应证：（1）大异物可能引起眼睑和眼球运动障碍；（2）动物节肢和骨质、异体组织异物（急诊取出）；植物性异物、橡胶异物（尽早取出）；油脂类异物、其他可引起眼眶炎性反应的异物；（3）位于眶前部、可触及的异物（手术无风险）；（4）开放性眼眶损伤清创缝合时的可见异物。眶尖部尤其肌锥内小的金属、玻璃或石头异
物，可不予取出［25］。但是，若明确为化学性质活泼的金属异物或氧化后可产生毒性物质的异物，如铜异物等，应考虑取出。
（四）处理并发症
组织损伤需要急诊手术者，应在急诊眼眶异物取出同时一并清创处理，如修复眼外肌和上睑提肌撕裂、修复和固定眼眶骨折等。继发感染形成脓肿者，应及时切开引流。植物性异物滞留引起的瘘管，应在眼眶异物取出时一并切除。
（五）眼眶异物的处理程序
1. 临时处理和转诊：创伤后多就近就医。社区和基层医院因没有 CT 等检查设备和眼科医师，应进行创口消毒和适当加压包扎，按流程注射破伤风抗毒素后，转上级医院进一步诊治。对于筷子、螺丝刀、匕首等部分暴露异物，应适当包扎固定后转运，不明刺入深度时不可盲目拔出暴露异物［26‑28］，以免导致颅内出血，危及生命。重症患者应呼叫120 救护车转运。
2. 急诊清创和异物取出：CT 检查明确眼眶异物滞留，在清创缝合开放性创口时，采用扩大创口、沿伤道探查方式取出异物。建议二级及以上医院在适当麻醉方式下进行。
3. 二期手术异物取出：对于在急诊清创缝合过程中必须取出但未能取出异物者，或创口较小自行闭合、经治疗炎性反应消退、影像学检查确诊眼眶异物滞留且须取出者，一般在创伤后数日或十数日进行异物取出。二期眼眶异物取出术应在条件较好、有眼眶病和眼外伤专业医师的医院进行，建议根据眼眶占位病变的手术原则选取手术入路。
4. 晚期手术异物取出：创伤早期因漏诊或部分异物滞留，导致眼眶异物出现继发病变者，行晚期手术（病史多在 1 个月以上［4‑5，16，22‑24］）取出眼眶异
物，同时应考虑处理继发病变。目前临床眼眶异物尤其植物性异物，漏诊、误诊、行多次异物取出手术的情况多见［29］；眶颅沟通植物性异物漏诊致颅内感染和死亡时有发生［30］，应引起眼科和神经外科医师高度重视。