二、眼眶肿块的定位诊断

1. 准确定位诊断的价值：定位诊断是定性诊断、手术和治疗的基础，准确定位可缩小鉴别诊断范围。
2. 局限性肿块的定位诊断：（1）肌锥内间隙；（2）肌锥外间隙；（3）泪腺窝；（4）视神经及视神经鞘；（5）眶隔前间隙；（6）眶壁及骨膜下间隙；（7）泪囊窝。
3. 弥漫性肿块：肿块累及上述 3 个或以上部位。
4. 邻近部位肿块累及眼眶：鼻腔、鼻窦、鼻咽部、颅前窝底和颅中窝底等邻近部位肿块累及眼眶。
5. 各眼眶间隙显示较好的 MRI 断面：见表 5。冠状面平扫或脂肪抑制增强后 T₁WI 是判断肿块位于肌锥内间隙还是肌锥外间隙的最佳断面，判断依据为：肿块位于眼外肌与视神经之间者为肌锥内间隙肿块（图 1），即肿块相邻的眼外肌与视神经之间的距离增大；肿块位于眼外肌与眶壁之间多为肌锥外间隙肿块（图 2）；如果两种情况都存在，即为同时累及肌锥内间隙和肌锥外间隙的肿块。

三、肌锥内间隙肿块的 MRI 分析思路

（一）病变

1. 常见病变：海绵状血管瘤、神经鞘瘤、视神经或视神经鞘肿瘤。
2. 少见病变：静脉曲张。

（二）MRI 分析思路

四、肌锥外间隙肿块的 MRI 分析思路

（一）病变

（三）常见病变及有特征的少见病变的 MRI 诊断要点

1. 淋巴瘤：肌锥外间隙不规则肿块，包绕眼球生长，可累及多部位，T₁WI、T₂WI 等信号，增强扫描轻度均匀强化，DWI 扩散受限，ADC 值低，TIC 呈速升缓降型或速升速降型，CI≤1.0 [20 - 24]。
2. 炎性假瘤（纤维组织增生型）：肌锥外间隙不规则肿块，T₁WI 等信号、T₂WI 低信号，糖皮质激素治疗效果差，应尽快手术。
3. 炎性假瘤（淋巴细胞浸润型）：累及多部位，T₁WI、T₂WI 等信号，增强扫描明显强化，DWI 扩散不受限，ADC 值不低，TIC 呈上升型或平台型，CI 值较高，糖皮质激素治疗有效。
4. 神经鞘瘤：圆形或椭圆形者参考肌锥内间隙肿块诊断要点；不规则形者边界清楚，可累及颅内呈哑铃状，T₂WI 信号不均匀，增强扫描不均匀强化。
5. 淋巴管瘤：多见于儿童和青少年，形态不规则，T₁WI 低信号且不均匀，T₂WI 高信号且不均匀，可见液液平，增强扫描边缘或分隔样强化。
6. 皮样囊肿：多见于儿童和青少年，圆形或类圆形肿块，边界清楚，T₁WI、T₂WI 高信号，脂肪抑制序列高信号被抑制，增强扫描肿块壁强化，中央无强化。
7. 横纹肌肉瘤：多见于儿童和青少年，短期内眼球迅速突出，不规则形肿块，T₁WI 低信号、T₂WI 高信号且不均匀，肿块明显强化且不均匀。
8. 孤立性纤维瘤：圆形、椭圆形或不规则形肿块，边界清楚，T₁WI 等信号，T₂WI 等或高信号且不均匀，部分有血管流空信号，明显强化，CI≥1.5，TIC 呈流出型 [16 - 17]。

五、泪腺窝肿块的 MRI 分析思路

（一）病变

1. 常见病变：泪腺本身的肿瘤（良性和恶性上皮性肿瘤）、非上皮来源肿瘤及肿瘤样病变（淋巴瘤、炎性假瘤和皮样囊肿等）。
2. 少见病变：IgG4 相关性病变、干燥综合征和结节病等。

二）MRI 分析思路

1. 判断肿块与泪腺关系，若主体位于泪腺区且正常泪腺不显示或分界不清，考虑泪腺来源肿块。
2. 泪腺窝边界清楚的圆形或椭圆形肿块：T₁WI、T₂WI 高信号且脂肪抑制序列高信号被抑制，增强扫描肿块壁强化，考虑皮样囊肿；T₁WI 低或等信号、T₂WI 高信号，泪腺窝邻近骨质改变，DWI 扩散不受限，TIC 呈持续上升型，增强扫描不均匀强化，考虑良性上皮性肿瘤；T₂WI 等或高信号，骨质破坏，增强扫描不均匀强化，TIC 呈流出型或平台型，考虑恶性上皮性肿瘤。
3. 泪腺窝边界不清的不规则形肿块：T₂WI 等或低信号，增强后均匀强化，骨质无改变，考虑淋巴瘤或炎性假瘤；T₂WI 等或高信号，骨质破坏，增强扫描不均匀强化，TIC 呈流出型或平台型，考虑恶性上皮性肿瘤。
4. 双侧泪腺弥漫性肿大：多考虑系统性疾病、淋巴瘤或炎性假瘤，MRI 表现缺乏特异性，需结合全身表现、实验室检查等判断，必要时活检。
5. 评估重点：观察肿块与重要结构关系，包括眶内结构、邻近颅前窝底等部位及多系统受累情况。泪腺窝肿块 MRI 分析思路流程图见图 28。

（三）常见病变及有特征的少见病变的 MRI 诊断要点

1. 良性上皮性肿瘤：多形性腺瘤常见，泪腺窝边界清楚肿块，CT 示骨质受压或吸收，T₁WI 低或等信号、T₂WI 高信号，增强扫描不均匀强化，DWI 扩散不受限，TIC 曲线呈持续上升型。
2. 恶性上皮性肿瘤：腺样囊性癌和多形性腺癌常见，泪腺窝不规则或椭圆形肿块，CT 示骨质破坏，T₁WI 等信号、T₂WI 高信号，增强扫描明显不均匀强化，TIC 呈流出型或平台型。
3. 淋巴瘤：同肌锥外间隙肿块诊断要点。
4. 炎性假瘤：同肌锥外间隙肿块诊断要点。

六、视神经及视神经鞘肿块的 MRI 分析思路

（一）病变

（三）常见病变及有特征的少见病变的 MRI 诊断要点

1. 上皮来源的恶性肿瘤：肿块位置表浅，容易活检或直接手术获得病理结果；表现为不规则形肿块，边界不清，$T_{1}WI$信号混杂，增强扫描明显强化。
2. 淋巴瘤：详见前文肌锥外间隙肿块诊断要点的淋巴瘤部分。
3. 炎性假瘤：详见前文肌锥外间隙肿块诊断要点的炎性假瘤部分。

八、眶壁及骨膜下间隙肿块的 MRI 分析思路

（一）病变

1. 常见病变：转移瘤、骨膜下血肿、骨膜下脓肿。
2. 少见病变：成人为扁平肥厚性脑膜瘤、骨纤维结构不良、淋巴瘤、浆细胞瘤；儿童和青少年为朗格汉斯细胞组织细胞增生症。

（二）MRI 分析思路

1. 观察骨髓改变：平扫$T_{1}WI$显示眶壁及颅底骨髓的病变与范围较好，联合采用脂肪抑制的增强后$T_{1}WI$能更好地显示骨髓异常改变。儿童骨髓腔常有红骨髓，MRI 显示双侧眶骨和颅底骨骨髓腔呈低信号影，但增强后没有强化或轻度强化，而病变多呈较明显强化，这是鉴别儿童骨髓内病变与正常骨髓的关键点 。
2. 观察骨质改变：MRI 显示病变源于眼眶壁或与眼眶壁关系密切的泪腺窝、邻近部位病变累及眼眶时，均应行眼眶 CT 检查，包括软组织窗和骨窗，分析骨质改变情况，为诊断提供重要依据。骨质改变包括溶骨性破坏、增生硬化、混合型骨质改变（增生硬化伴骨质破坏）、磨玻璃样改变和 “刀切样” 骨质破坏改变。
3. 骨质溶骨性破坏或混合型骨质改变伴骨质周围软组织肿块：CT 可显示骨膜反应，MRI 增强扫描显示眶壁病变和周围软组织肿块明显强化。若眼球突出病史在半年以内并逐渐加重，首先要排除全身其他部位恶性肿瘤转移，询问有无原发肿瘤病史。成人原发肿瘤常为肺癌和乳腺癌等，需行肺 CT 或乳腺超声检查；儿童和青少年常为神经母细胞瘤转移或白血病浸润，MRI 上眼眶壁或颅底骨髓广泛信号异常并强化，需行腹膜后或纵隔 CT 检查，发现神经母细胞瘤可诊断转移，若未发现则需行骨髓穿刺明确是否为白血病；儿童和青少年眶壁骨质破坏伴放射状骨膜反应，常为神经母细胞瘤转移 。若眼球突出病史在半年以内，肿块$T_{1}WI$和$T_{2}WI$呈等信号，信号均匀，增强扫描轻度均匀强化，CT 显示骨质破坏轻微，排除转移瘤后，考虑淋巴瘤或者浆细胞瘤等淋巴造血系统疾病，需结合实验室检查结果和影像学表现判断。若眼球突出病史相对较长，排除转移瘤后，病变的颅侧可见 “脑膜尾征”，考虑为扁平肥厚性脑膜瘤（活跃程度较高）。
4. 眶壁骨质增生硬化伴骨质周围软组织肿块：MRI 增强扫描显示眶壁病变和周围软组织肿块明显强化，病变的颅侧可见 “脑膜尾征”，考虑为扁平肥厚性脑膜瘤可能性大。
5. 眶壁呈磨玻璃样改变：MRI 增强扫描显示病变明显强化，骨质周围不伴有软组织病变，考虑为骨纤维结构不良。如果$T_{2}WI$显示病变内多发高信号液 - 液平，增强后病变呈分隔样强化，考虑为骨纤维结构不良伴动脉瘤样骨囊肿可能性大。
6. 儿童和青少年眶壁呈 “刀切样” 骨质破坏：若范围较大，MRI 显示明显强化的软组织肿块，排除转移瘤后，考虑为朗格汉斯细胞组织细胞增生症可能性大。
7. 骨膜下梭形或不规则形肿块：肿块位于眶壁与眼外肌之间，骨膜一般不能显示，信号多种多样，增强后显示肿块无强化，考虑为骨膜下血肿或骨膜下脓肿。若眼部有明确外伤史，考虑为骨膜下血肿；若眶部红肿、疼痛，邻近有鼻窦炎表现，外周血白细胞增高和（或）中性粒细胞比例增高，考虑为骨膜下脓肿。
8. 评估重点：关注眶壁骨质改变和（或）软组织肿块范围及其与眼外肌和视神经等重要结构之间的关系；邻近颅底和鼻窦等部位有无骨质改变和（或）软组织病变；详细询问病程及有无全身原发肿瘤病史。

（三）常见病变及有特征的少见病变的 MRI 诊断要点

1. 成人转移瘤：眼球突出等病史不长，常为半年以内并逐渐加重；眶壁溶骨性骨质破坏或混合型骨质改变，可伴骨膜反应；骨质破坏眶壁周围出现眶内和颅内不规则形肿块，肿块明显强化，颅内脑膜增厚并强化；询问原发肿瘤病史并积极寻找到原发肿瘤是诊断和鉴别诊断的关键，常见原发肿瘤为肺癌、乳腺癌、胃癌、结肠癌和前列腺癌等。
2. 儿童和青少年转移瘤：眼球突出等病史较短并逐渐加重；眶壁及颅底广泛骨髓腔异常信号，增强后明显强化；放射状骨膜反应较具特征，提示为神经母细胞瘤转移 ；白血病浸润导致眶壁骨质破坏伴软组织肿块，称为粒细胞肉瘤（以前称为 “绿色瘤”）；询问原发肿瘤病史并积极寻找到原发肿瘤是诊断和鉴别诊断的关键，原发肿瘤常为神经母细胞瘤和白血病。
3. 扁平肥厚性脑膜瘤：眶壁骨质增生硬化或混合型骨质改变（增生硬化伴骨质破坏）；骨质改变周围不规则软组织肿块；$T_{1}WI$呈低或等信号，$T_{2}WI$呈等或低信号，增强扫描明显强化，病变颅侧有 “脑膜尾征”。
4. 骨纤维结构不良：眶壁增厚，$T_{1}WI$呈低或等信号，$T_{2}WI$呈低信号，信号均匀或不均匀，可见片状长$T_1$长$T_2$信号，增强扫描显示病变不均匀明显强化；CT 显示眶壁呈 “磨玻璃样” 改变；“磨玻璃样” 增厚的眶壁周围无软组织肿块。
5. 朗格汉斯细胞组织细胞增生症：儿童和青少年患者病史较短，症状较轻；CT 显示眶壁呈 “刀切样” 骨质破坏改变，范围较大，与症状严重程度不一致；MRI 显示明显强化的软组织肿块。
6. 骨膜下血肿：有眼眶外伤病史；骨膜下间隙梭形或不规则肿块，出血时期不同，信号多样；增强扫描无强化。
7. 骨膜下脓肿：眶部红肿、疼痛，外周血白细胞增高和（或）中性粒细胞比例增高；邻近有鼻窦炎表现；骨膜下间隙梭形或不规则肿块，增强扫描显示无强化。

九、泪囊窝肿块的 MRI 分析思路

（一）病变

1. 常见病变：黏液囊肿、炎性假瘤。
2. 少见病变：恶性上皮性肿瘤（鳞状细胞癌、移行上皮癌、黏液表皮样癌）、良性上皮性肿瘤（鳞状细胞乳头状瘤、移行细胞乳头状瘤、混合细胞型乳头状瘤）、淋巴瘤、恶性黑色素瘤。

（二）MRI 分析思路

1. 泪囊窝边界清楚的类圆形肿块：CT 显示泪囊窝周围骨质受压、吸收改变，考虑为黏液囊肿或者良性上皮性肿瘤。$T_{1}WI$呈低信号，$T_{2}WI$呈高信号，信号均匀，增强扫描边缘强化，考虑为黏液囊肿；$T_{1}WI$呈低信号，$T_{2}WI$呈等信号，信号均匀，增强扫描明显强化，考虑为良性上皮性肿瘤。临床诊断较易，可直接获取病理活检或手术切除，但术后复发率高，需警惕恶变可能。
2. 泪囊窝边界不清的不规则肿块：CT 显示泪囊窝周围骨质破坏，考虑为恶性肿瘤。若肿块外观呈黑褐色，$T_{1}WI$呈略高信号，$T_{2}WI$呈低信号，增强扫描轻度强化，考虑为恶性黑色素瘤；$T_{1}WI$呈低信号，$T_{2}WI$呈等信号，信号不均匀，增强扫描明显不均匀强化，考虑为恶性上皮性肿瘤，临床诊断较易，较少使用 MRI 诊断。若显示泪囊窝周围骨质无改变，$T_{1}WI$呈等信号，$T_{2}WI$呈等或低信号，信号均匀，考虑为炎性假瘤或者淋巴瘤可能性大，详见前文肌锥外间隙肿块 MRI 分析思路。
3. 评估重点：重点观察和评估肿块与重要结构之间的关系。包括是否累及鼻泪管；是否累及眶隔前间隙等其他间隙或区域。

十、弥漫性肿块的 MRI 分析思路

（一）病变

1. 常见病变：成人为淋巴瘤、炎性假瘤，儿童和青少年为淋巴管瘤。
2. 少见病变：IgG4 相关性病变、脓肿或蜂窝织炎。

（二）MRI 分析思路

1. 累及部位：首先判断肿块是否累及 3 个或以上部位，常广泛累及眶隔前间隙、肌锥内、外间隙、眼外肌、泪腺、视神经及海绵窦等部位。
2. 成人边界不清弥漫性肿块伴有急性红肿和疼痛等表现：$T_{1}WI$呈低或等信号、$T_{2}WI$呈高或略高信号，信号不均匀；DWI 呈高信号（蜂窝织炎为等信号），ADC 图呈低信号（蜂窝织炎为等信号）；增强后不均匀强化；外周血白细胞计数及中性粒细胞比例增高，考虑为脓肿或蜂窝织炎可能性大，分析思路详见前文肌锥外间隙肿块 MRI 分析思路的眼眶脓肿或蜂窝织炎部分。
3. 成人弥漫性不规则肿块：$T_{1}WI$和$T_{2}WI$呈等信号，信号均匀，增强扫描为均匀强化，考虑为淋巴瘤、炎性假瘤或 IgG4 相关性病变可能性大，分析思路详见前文肌锥外间隙肿块 MRI 分析思路的淋巴瘤、炎性假瘤或 IgG4 相关性病变部分。
4. 儿童和青少年弥漫性肿块：边界清楚，$T_{1}WI$呈低信号，$T_{2}WI$呈高信号，增强扫描边缘强化或分隔样强化，考虑为淋巴管瘤可能性大，分析思路详见前文肌锥外间隙肿块 MRI 分析思路的淋巴管瘤部分。
5. 评估重点：重点观察和评估眼眶肿块累及范围，眶尖区、颅内及海绵窦等结构是否受累。

（三）常见病变及有特征的少见病变的 MRI 诊断要点

1. 神经鞘瘤：详见肌锥外间隙肿块 MRI 诊断要点的神经鞘瘤部分。
2. 脑膜瘤：呈现不规则肿块，在$T_{1}WI$和$T_{2}WI$上呈等或低信号，增强后明显强化；鼻咽部无肿块；病变颅侧可见 “脑膜尾征”。
3. 视路胶质瘤：详见视神经及视神经鞘肿块 MRI 诊断要点的胶质瘤部分。
4. 鼻咽癌侵犯：详见鼻腔、鼻窦、鼻咽部肿块累及眼眶 MRI 诊断要点的鼻咽癌部分。
5. 转移瘤：详见眶壁及骨膜下间隙肿块 MRI 诊断要点的转移瘤部分。
6. Tolosa - Hunt 综合征：表现为不规则肿块；病史较短，伴有眼眶深部疼痛、复视、眼球运动障碍或上睑下垂；糖皮质激素治疗 1 个疗程后复查 MRI，病变明显减小。