【摘要】 棘阿米巴角膜炎(AK)是一种严重的致盲角膜病，起病隐匿，临床表现主要为眼表刺激症状、角膜浸润和溃疡，如未得到及时合理诊疗可引起患者视力损害。AK早期体征不典型，临床医生和患者目前对该病的认知尚不足，易误诊或漏诊，造成患眼视力不可逆损害，影响患者视觉质量和生活质量。目前国内外对AK的诊断和治疗尚缺少统一，规范的方案，导致治疗效果不明确，治疗方法不统一。中国医师协会眼科医师分会眼感染学组组织国内眼感染和角膜病专家对我国AK诊疗中存在的问题进行广泛调查和归纳，并在大量检索和复习国内外相关文献的基础上，采用德尔菲法联合面对面讨论的方法，结合我国相关专家的临床实践和经验，就AK的流行病学、发病危险因素、病原学及其发病机制、诊断和鉴别诊断，治疗方案及其流程等问题进行认真讨论，形成本专家共识意见，以指导和规范AK的诊治工作。
【关键词】棘阿米巴角膜炎；诊断；治疗；专家意见
1 《棘阿米巴角膜炎诊断与治疗专家共识(2023)》制定背景
棘阿米巴角膜炎(Acanthamoeba keratitis，AK)是由棘阿米巴原虫感染引起的角膜感染性疾病。AK起病隐匿，主要特征为角膜神经炎症反应、点状或环形角膜浸润或角膜溃疡，其症状与其他感染性角膜炎相似如误诊或延误治疗则严重损害患者视力，重者可致盲引起AK的原因主要是棘阿米巴原虫污染的物品密切接触眼组织而引发感染，眼表组织外伤或角膜接触镜的不规范配戴均为AK的高危因素。近年来随着我国角膜接触镜的临床应用逐渐广泛，不规范配戴角膜接触镜导致的感染性角膜病风险明显增大，AK患病人数也呈逐年上升趋势，尤其是青少年患者，危害极大。临床实践中我们发现，AK早期患者临床症状和体征不典型，易与病毒性角膜炎相混淆，且基层眼科医生对AK的诊疗认知不足，常导致误诊或漏诊，给患者视力造成不可逆损害。目前，国内外尚缺少统一、规范的AK诊断和治疗方案；加之近年来我国AK的发病率快速升高，引起了眼科医生的高度重视。此外，迄今为止国内仍缺乏治疗棘阿米巴的有效药物，也给AK的有效治疗带来了极大挑战。
2 《棘阿米巴角膜炎诊断与治疗专家共识(2023)制定方法》
目前由于我国眼科临床医生及患者对AK的认知尚不成熟，以及AK早期临床症状不典型，给患者的诊断、治疗及预后带来了很大挑战。针对目前我国AK的诊疗现状，为了更好地规范AK的诊疗路径和方法，中国医师协会眼科医师分会眼感染学组于2021年11月遴选眼表研究专家、角膜病研究专家及微生物专家组成《棘阿米巴角膜炎诊断与治疗专家共识(2023)》(简称共识)专家组，采用德尔菲法联合面对面会议法制定共识。专家组成员遴选标准：(1) 从事眼表疾病诊疗工作连续15年以上;(2)目前仍在眼表感染相关疾病诊疗一线工作;(3)具有高级专业职称。专家小组在全国医疗机构以通信方法收集拟调查的相关疾病诊疗问题，在检索PubMed和WebofScience数据库并大量复习国内外重要研究文献、汇集国内相关专家临床实践经验的基础上归纳待解决的临床问题，包括AK流行病学、AK发病的主要危险因素、AK病原学及致病机制、AK的临床表现及分期、AK诊断的辅助检查、AK的诊断与鉴别诊断、AK的治疗等，撰写共识制定计划并提出专家建议，由撰写组撰写共识初稿，以邮件形式提交各位专家以背对背形式反复进行7轮修改，并以线下会议形式面对面沟通，确定可采纳的专家意见，最终于2023年6月达成AK诊疗的专家共识，旨在提高我国临床医师及患者对AK的认知，指导临床医师对AK的诊治实践。
3 AK 的流行病学
全球的研究资料显示，既往多数情况下AK为散发，但是近十几年来有时出现爆发态势，英国20102011年比2004-2009年AK的发病人数增加了3倍而2011-2016年其患病人数仍维持在50.3例/年 [2]北京市眼科研究所的统计数据表明,该所2022年确诊的AK病例数达50例，比2002年增加了 1.7倍。项横断面调查研究还发现，在角膜接触镜配戴人群中AK发病率为17/1000 000~70/1000 000[2],此统计数据并未包括其他误诊或漏诊患者。AK发病者中男女性别比例接近，可以发生在任何年龄，但是以青少年及成年人多见。北京市眼科研究所的一项系列病例观察研究对确诊为AK的267例患者进行分析，发现惠者年龄为7~82岁，平均(42+14)岁，多数为务农人员和学生[3]。基于上述研究结果，本《共识》专家组推荐，在临床上青少年和务农人员角膜炎患者应引起重视，注意排除AK。
4 AK 发病的危险因素
据统计，AK发病的主要诱发因素包括眼表外伤和角膜接触镜的不当配戴。
4.1 眼表外伤
在发展中国家，眼表外伤位居AK发病诱因的首位。一项系列病例观察研究文献报道，53.1%的AK患者与眼表外伤相关，植物性外伤、外来异物引起的外伤或污水溅入眼中是常见的危险因素[3]
4.2 角膜接触镜不当配戴
有3项系列病例观察研究对AK患者的病因进行了分析，发现29.8%的AK惠者与配戴角膜接触镜后角膜上皮损伤相关4。美国和英国等的相关研究显示,约85%的AK患者与角膜接触镜不规范配戴有关[4]，近来年,我国角膜接触镜配戴者不断增多，与之相关的AK病例有增加趋势。北京市眼科研究所的统计数字表明,2000-2017年角膜接触镜配戴相关性AK患者共64例，其中软性角膜接触镜配戴者占32.8%，角膜塑形镜配戴者占67.2%[5]
根据上述研究结果，本《共识》专家组建议，对于临床上的疑似AK患者应重视病史的详细询问，了解眼部外伤史和配戴角膜接触镜青少年的配戴史、配戴方法和清洁方法，对AK诊断有很好的提示作用。
5 AK 的病原学与致病机制
5.1 AK致病的病原学
AK致病的病原为棘阿米巴原虫。棘阿米巴原虫有滋养体和包囊2种生存形式，两者可以相互转化。辣阿米巴滋养体形态极易变化，大小为15~45 mm,平均20mm,是运动、繁殖及导致感染的主要存在形式。成熟的包囊呈圆形或类圆形，大小10~25μm,具有较厚的双壁,是棘阿米巴原虫代谢过程中的相对静止状态，对外界环境的抵抗力极强。采用18srDNA序列分析可将棘阿米巴物种分为T1~T12基因型，导致AK的致病棘阿米巴原虫的最常见基因型为T4型，其次是T3、T15、T11 和 T5 型[4]。了解棘阿米巴原虫导致AK的作用机制和感染过程对于掌握患者的治疗时间窗非常重要，本《共识》专家组建议临床医生根据阿米巴原虫的致病机制严密监测患者的疾病进展过程并适时修正 AK的治疗方案。
5.2 棘阿米巴原虫的致病机制
棘阿米巴原虫导致AK的致病机制主要包括[6-9](1)黏附作用 棘阿米巴原虫的黏附作用由多种蛋白所介导，其中最重要的是甘露糖结合蛋白。辣阿米巴原虫主要黏附于角膜上皮，之后滋养体过量地表达激酶以溶解角膜上皮，并通过吞噬作用和诱导凋亡等机制破坏角膜上皮屏障，引起严重的角膜溃疡。(2)蛋白酶释放 棘阿米巴滋养体经受损的角膜上皮侵入角膜基质导致组织受损，分泌多种蛋白酶进一步破坏组织细胞，造成角膜基质的溶解，形成角膜溃疡。分泌的蛋白酶也可引起角膜神经损伤，引起疼痛，临床上表现为特征性的放射状神经炎。(3)诱发炎症性角膜浸润 棘阿米巴滋养体进入角膜基质后以基质细胞和分解的组织有机颗粒为食，引起角膜细胞严重损伤，诱导强烈角膜炎症反应，最终引起角膜基质坏死，(4)角膜组织免疫反应棘阿米巴滋养体可破坏机体的免疫效应分子，从而逃避宿主的免疫反应。棘阿米巴抗原导致的抗原抗体反应临床上可表现为角膜环形浸润。
6 AK的临床表现及分期
临床研究表明多数AK患者呈单侧眼发病[8],临床实践中发现，双眼患病者多与角膜接触镜不规范配戴有关。AK起病比较缓慢，通常在诱因发生后3~7d逐渐起病，病情进展也相对缓慢[3]
6.1 临床症状
AK的主观症状主要是眼表刺激征。AK发病早期，部分患者仅表现为眼部轻微不适、异物感、烧灼感以及眼红等症状，随着病情的进展，患者出现眼部疼痛、红肿、畏光、流泪及视力下降并逐渐加重[9]。在AK进展过程中,部分患者可出现症状与体征分离的情况,出现与角膜体征严重程度不符的剧烈疼痛，有诊断提示意义[9-1]
6.2 角膜体征及其分期
根据AK的角膜体征，其病变过程可分为早期、进展期和晚期[12]。(1)早期 病变主要位于角膜上皮及浅基质，包括点状角膜上皮病变、上皮下圆点状浸润或反复上皮糜烂，10%~20%的患者会出现角膜上皮假树枝状病变[13-15]，部分患者出现放射状神经炎，少数患者可表现为直径小于4mm的角膜浅基质层溃疡[12]。(2)进展期 患者出现角膜环形浸润[12],表现为典型完整的环形，或者不完整的环形改变[17]，并伴有不同程度和形态的灰白色浸润，如粗盐颗粒状浸润改变(图1)。随病情发展病灶可进一步向深层基质蔓延，溃疡边界不清，溃疡基底出现坏死组织，边缘呈沟状溶解,个别患者可见卫星灶。(3)晚期晚期AK有3种转归:第1种是药物等治疗效果不佳，角膜沟状溶解灶进一步加深，角膜溃疡区厚度逐渐变薄，甚至穿孔[I8];第2种是产重病灶累及角膜缘/巩膜等组织[19]，多同时伴有前房积脓，而累及角膜周围组织时常提示眼球摘除的风险增加，预后极差；第3种是部分患者经过有效药物治疗或联合病灶清创操作后角膜病灶区上皮愈合；棘阿米巴病原体清除，角膜基质形成灰白色瘢痕。
6.3 混合感染与并发症
(1)混合感染 AK合并单纯疱疹病毒、真菌或细菌感染均有报道[16,20-21],也有合并2种其他病原体同时混合感染的文献报道[21]。(2)并发症多出现在疾病的进展期或晚期[19.22],包括常见的并发症，如继发性青光眼、巩膜炎、虹膜萎缩和虹膜前黏连、白内障、前葡萄膜炎，以及罕见的并发症，如脉络膜视网膜炎、视网膜血管炎等。
由于AK诊断困难及进展变化情况不一，上述关于AK症状和体征的全球研究结果主要限于观察性研究证据。总之，AK的主观症状主要为眼表刺激症状在疾病的进展期疼痛加剧，而体征主要为早期的角膜上皮层以及以角膜神经病变为特征的组织损伤，进展期具有一定特征形态的浸润病灶，晚期形成角膜溃疡。本专家组建议临床医生应全面了解患者的病史和临床表现特征，在疾病早期进行及时诊断和合理治疗，防止病变进展，并根据不同分期的症状和体征表现预测疾病转归。此外，如果疾病进入晚期，挽救患者视力和眼球的完整性至关重要。
7 AK诊断的辅助检查
7.1实验室检查
AK的实验室检查包括角膜刮片检查、病原体培养和分子诊断。(1)角膜刮片 角膜刮片检查操作简便易行且检出率高,检查方法包括生理盐水湿片法、吉姆萨染色法和荧光染色法(图2)，其中以吉姆萨染色法最为常用。当棘阿米巴包囊或空包囊较少或治疗后虫体形态欠典型时，荧光染色法可作为补充，以避免漏检。(2)棘阿米巴培养棘阿米巴培养为AK病原学诊断的金标准，标本接种于PAGE琼脂培养基后涂布大肠杆菌菌液。(3)棘阿米巴分子诊断，临床上较易开展的棘阿米巴分子诊断方法为荧光定量PCR,可提供快速、敏感的实验室诊断依据。本研究专家组推荐采用TaqMan探针法特异性扩增引物识别JDPI/JDP2所对应的棘阿米巴18srDNA的ASA.S1片段，序列为5GGCCCAGATCGTTTACCGTGAA-35TCTCACAAGCTGCTAGGGAGTCA-323]。宏基因组测序亦可用作疑难病例诊断及虫株种属鉴定，但其诊断效能有待进一步研究加以验证。
7.2 活体激光扫描共聚焦显微镜检查
活体激光扫描共聚焦显微镜(invivo confocalmicroscopy,IVCM)检查可观察到典型的阿米巴原虫形态及其特征性排列方式，是棘阿米巴辅助病原学诊断的重要手段，也是动态监测治疗效果的评估方法，其主要是对棘阿米巴包囊和滋养体的特征性变化进行评估。(1)棘阿米巴包囊形态和排列特征IVCM下棘阿米巴包囊呈双壁包囊、星形包囊、周边暗环包囊影像(图3A,B),如棘阿米巴包囊数量较多，可表现为成对排列(2个相邻的包囊影像)成串排列(相邻包囊影像多于2个，且排列成1串)或成片排列(多串相连成片)影像(图3C)。(2)阿米巴滋养体形态和排列特征IVCM下棘阿米巴滋养体为圆形、梨形或不规则的中等程度至高反光影像,反光欠均匀,多数可见点状低反光核(图 3D)。
AK诊断中的辅助检查非常重要，有助于AK的确诊。上述辅助检查研究证据主要来自实验室研究和临床实践经验。本专家组建议首选角膜刮片吉姆萨染色法作为病原学诊断依据，典型IVCM 影像亦可确诊。阿米巴培养及分子诊断可作为辅助方法。
8 AK的临床诊断与鉴别诊断
8.1 诊断依据
AK的诊断依据主要包括存在诱发因素、典型临床症状和体征及辅助检查结果。(1)主要危险因素包括不规范配戴角膜接触镜病史、眼部外伤史，前者包括自行采用自来水、凉开水或生理盐水冲洗清洁接触镜镜片，清洁镜片前未进行手的清洁；后者包括污水污染眼表组织、异物剔除术、有昆虫进入眼内病史等。(2)AK的典型临床症状和体征起病较缓慢及眼表刺激症状、放射状角膜神经炎及点片状浸润病灶、环形角膜浸润等，尤其是早期出现的症状和体征分离征:(3)实验室检查实验室检查对诊断有重要作用，尤其是角膜病灶标本中发现棘阿米巴滋养体、包囊或空囊。(4)IVCM IVCM下典型棘阿米巴包囊或滋养体结构和排列特征。(5)分子生物学检查阿米巴PCR检查结果阳性具有重要诊断意义。
本《共识》专家组推荐的AK诊断路径见图4,依照路径图进行临床疑似诊断和确诊。
8.2 AK的诊断标准
AK的诊断标准包括:(1)确诊依据符合上述8.1中(2)+(3)或(2)+(4)或(2)+(5)即可确诊。(2)疑似诊断 符合上述8.1中(1)+(2),但辅助检查结果均为阴性。
8.3 鉴别诊断
8.3.1 AK与感染性角膜病(1)病毒性角膜炎 近1/2的早期AK病例被临床医生误诊为病毒性角膜炎，病毒性角膜炎患者早期多数有发热、劳累及抵抗力下降等诱因，既往有病毒性角膜炎发作病史；树枝状角膜上皮病变在树枝状溃疡末端常膨大，角膜荧光素染色出现明显浸染；放射状角膜神经炎和环形角膜浸润少见[24]。AK的鉴别点在于病变早期角膜上皮缺损呈假树枝状，病灶末端不膨大，角膜荧光素染色后无明显浸染[25]早期AK常因角膜上皮和浅基质层水肿或类树枝状角膜炎形状而易被诊断为病毒性角膜炎并给予抗病毒药物联合糖皮质激素治疗，使用糖皮质激素后病情可缓解，但随着糖皮质激素的继续应用或停用，病情会突然加重，继续抗病毒治疗及糖皮质激素治疗无效，此时应高度疑诊为AK。(2)细菌性角膜炎细菌性角膜炎起病较急且无明显外伤史及明显的与角膜接触镜不当配戴关联史，患者1~3d起病,角膜病变进展较迅速，形成角膜溃疡或脓性浸润病灶，严重者可出现前房积脓，较少出现卫星灶。铜绿假单胞菌角膜炎因角膜病灶迅速坏死、溶解变薄而使浸润灶中央较周边透明，表现为环形浸润。角膜刮片或细菌培养发现细菌即可明确诊断，广谱抗生素冲击治疗效果显著，(3)真菌性角膜炎 真菌性角膜炎患眼常有植物外伤或异物入眼史，起病缓慢，进展期较慢，角膜为化脓性浸润病灶，溃疡边缘可出现毛刺样改变和卫星灶[26]而AK患者角膜溃疡或环状浸润病灶周边可出现多个点状浸润病灶，类似真菌性角膜炎的卫星灶，但浸润灶较小，呈灰白色。实验室检查和IVCM检查发现真菌菌丝或孢子结构即可明确诊断为真菌性角膜炎，而AK的确诊依据主要是发现棘阿米巴滋养体或包囊，值得注意的是，10%~23%的AK病例可合并细菌、真菌或单纯疱疹病毒感染,在鉴别诊断的同时，应注意联合治疗[I6]
8.3.2 AK与非感染性角膜病的鉴别诊断(1)药源性角膜病变 有滴眼液局部频繁点眼史，尤其是局部表面麻醉剂、氨基糖苷类药物等可出现环形角膜混浊但混浊区浸润较轻，边界局限，浸润边缘较少出现沟状溶解，实验室及IVCM结果为阴性。(2)睑缘炎相关角膜病变 脸缘炎相关角膜病变以儿童更常见，患者常有睑缘炎、霰粒肿和/或麦粒肿病史，病变早期周边角膜可出现小的点状浸润，严重患者角膜中央或旁中央出现角膜浸润和溃疡，浸润病灶常伴有新生血管长入，睑缘炎治疗后角膜炎也得以控制。实验室及IVCM检查无异常[27]。AK的鉴别诊断对于疾病的精确治疗、预后改善至关重要，本专家组建议临床医生根据上述相关疾病的病史、眼部表现的临床特征和实验室检查、病原学检查等认真甄别各种角膜病变，必要情况下对于复杂病例建议转诊，以免误诊或漏诊，延误病情。
9 AK 的治疗
9.1 治疗原则
AK的临床治疗首先应明确治疗原则，包括:(1)及时有效的抗棘阿米巴药物应用;(2)合理选择和调整局部抗棘阿米巴药物;(3)病情迁延或病情严重者选择手术治疗;(4)病情控制后局部抗棘阿米巴药物的继续应用。AK的治疗效果取决于治疗的及时性、准确性和合理性,明确AK的治疗原则对于疾病的控制有指导作用。本专家组推荐，患眼一旦确诊应尽快采用有效的抗棘阿米巴药物局部应用，治疗过程中应根据病变的分期、病程、症状和IVCM检查结果选择和制定治疗方案，药物以局部应用为主，同时应密切动态监测治疗过程,根据病变的转归及时调整药物治疗剂量和种类。如发现局部药物治疗效果不佳应及时采取手术千预措施，术后仍需给予抗阿米巴药物。病情有效控制后，建议局部抗阿米巴药物维持治疗至少3~6 个月[25]
9.2 抗棘阿米巴药物的应用
目前临床上常用的AK治疗药物主要包括芳香二脒类和双胍类药物，具有杀灭棘阿米巴包囊的作用，是治疗 AK的一线用药[I6]。(1)局部用药①双胍类药物 目前临床上应用的双胍类药物有0.02%~0.04%氯已定(商品名:洗必泰)和0.02%~0.04%聚六亚甲基双胍(polyhexamethylenebiguanide,PHMB)，可杀灭阿米巴滋养体和包囊，为AK临床治疗的首选用药。然而，部分患者局部频点双胍类药物后可出现眼压升高、角膜内皮损伤、继发性白内障和虹膜萎缩等药物毒性改变，用药过程中要密切监测眼压，并根据病情和IVCM检查显示的虫体量变化及虫体在角膜内的深度及时调整药物剂量。②芳香二脒类药物目前临床上采用的商品药物有0.1%羟乙磺酸丙氧苯脒(propamidine isethionate)滴眼液和眼膏(商品名Brolene),常与双胍类药物联合使用，以防止耐药性的产生[28]目前国内尚无市售的此类药品。③其他药物 根据文献报道，临床中也有使用氨基糖苷类抗生素，如0.5%新霉素滴眼液，或咪唑类药物，如1%伏立康唑滴眼液等治疗AK,多采用联合用药[29]。(2)全身用药在局部药物治疗的基础上，早期和进展期AK患者可口服特比奈芬250mg,每日1次，连续1~2周，或口服伊曲康唑100mg,每日1次，连续1~2周。
9.3 AK的治疗方案
(1)早期 AK早期以局部抗棘阿米巴药物治疗为主。①抗棘阿米巴药物疗法0.02%氧已定或0.02%PHMB滴眼液(每2h点眼1次)联合Brolene滴眼液6次/日点眼，连续3d昼夜给药，之后0.02%氯已定或0.02%PHMB滴眼液改为白天1次/2h，晚上给予抗生素眼膏治疗。治疗后1周根据病情控制情况,0.02%氯已定或0.02%PHMB滴眼液改为1次/3~4h,Brolene滴眼液改为4次/日,持续2~4周后根据病情和IVCM结果逐渐减量,同时注意药物的毒性作用。②病灶表层清创治疗，对于早期AK的IVCM检查提示病灶表层有多量阿米巴滋养体或包囊时，可以用刮匙刮除病灶表层组织，并根据病情重复进行，有利于表层病原清除，促进药物的渗透，以更好地发挥治疗作用。(2)进展期 药物治疗过程中如果角膜溃疡面积继续扩大，或IVCM检查显示角膜基质内辣阿米巴数量无明显减少，或棘阿米巴虫体深度超过角膜250um,或伴有前房积脓者，可在药物治疗的基础上尽快进行手术治疗[30],术后仍需要局部使用抗棘阿米巴药物治疗1~3个月。(3)晚期对于药物难以控制的AK患者应尽快行治疗性角膜移植手术；角膜瘢痕形成影响视功能者，应择期行角膜移植术，改善患者视力[3]
9.4 AK的手术方式及注意事项
AK的手术方法包括角膜清创术和角膜移植术:用于不同病程阶段的患者。(1)角膜清创术适用于早期且IVCM检查显示角膜上皮层内棘阿米巴滋养体或包囊较多的患者,可考虑刮除病灶区角膜上皮,清除部分病原,增加药物渗透性。(2)角膜移植术适用于严重AK或其他治疗效果欠佳者。深板层角膜移植术 首选深板层角膜移植术，术中病灶剥离尽量达角膜后弹力膜,根据发病时期和病变程度,手术切除范围应超过病变区域0.5~1.0mm。②穿透角膜移植术 对于角膜穿孔、术前评估角膜内皮失代偿和病变已经累及全层的AK惠者应行穿透角膜移植手术。感染范围已达角膜缘外区域或达巩膜者以及术前使用糖皮质激素者，通常手术效果不佳，复发率高，术后并发症多[31]
本《共识》专家组推荐的AK治疗路径见图5。
