江苏省医学会

2017年文献摘译之二十三：以液体反应性的动态评估为指导的目标导向性治疗：一项系统回顾及荟萃分析

发布时间：2017-09-08

以液体反应性的动态评估为指导的目标导向性治疗：一项系统回顾和荟萃分析

江苏省人民医院重症医学科左祥荣摘译

Incorporating Dynamic Assessment of Fluid Responsiveness Into Goal-Directed Therapy: A Systematic Review and Meta-Analysis

Joseph M. Bednarczyk, MD, FRCPC; Jason A. Fridfinnson, MD; Anand Kumar, MD, FRCPC; Laurie Blanchard, MLIS; Rasheda Rabbani, PhD; Dean Bell, MD, FRCPC; Duane Funk, MD, FRCPC; Alexis F. Turgeon, MD, MSc, FRCPC; Ahmed M. Abou-Setta, MD, PhD;Ryan Zarychanski, MD, MSc, FRCPC

Crit Care Med 2017; 45:1538–1545.

研究背景：液体复苏具有恢复合并低血压和休克的重症患者的重要终末器官和组织灌注。液体反应性被定义为：在液体负荷试验（250-500ml）之后，每搏量（SV）增加10-15％。尽管在ICU中每天普遍使用液体，但只有40％的重症患者是有液体反应性的。液体过负荷已被证明是包括脓毒性休克，急性呼吸窘迫综合征和大手术在内的重症患者死亡率的一个独立预测因素。当存在液体过负荷的一个指标时，就可以将有液体反应性（液体治疗增加每搏量）和无液体反应性的患者区分开来，从而进一步区别出哪些患者可能从液体治疗中获益，从而避免不必要的液体治疗和液体治疗对重症患者的不良反应。

诸如中心静脉压（CVP）之类的静态指标均无法预测液体反应性，其在目标导向性治疗流程中的实用性一直遭受到质疑。虽然采用基于CVP的液体负荷进行的目标导向性治疗的三项大型试验与常规治疗相比未能显示出临床效果，但已经出现了越来越多的目标导向性治疗结合动态评估液体反应性（FT-DYN）的探索。这种方法在机械通气，被动抬腿或液体负荷试验引起的心脏前负荷改变期间评估SV或其替代动态变量（例如，SV变异[SVV]，脉搏压变异[PPV]）的变化。尽管这些方法似乎准确预测了液体反应性，但是目标导向性治疗结合动态评估液体反应性的临床影响仍不清楚。

研究目标：液体反应性的动态评估方法在目标导向性治疗的临床试验中已经得到开发和研究。然而，这种方法对临床相关结局的影响仍然是未知的。为此，我们进行了一项系统评价和荟萃分析以评价液体反应性的动态评估方法指导下的液体治疗是否比常规治疗更能改善ICU成年患者的临床相关预后。

数据来源：检索了自开始到2016年12月在MEDLINE、EMBASE、CENTRAL、clinicaltrials.gov和国际临床试验注册平台上的随机对照试验，会议记录和参考文献上的相关文章。

研究选择：由两名评审员独立确定随机对照试验，比较入住ICU的成人患者进行液体反应性的动态评估与常规急性液体复苏的治疗。

数据提取：由两位评审员独立提取临床试验数据，包括人口学特征、干预措施、临床预后和资金来源。研究的主要结局是随访时间最长的死亡率。次要结局是ICU和住院时间，机械通气时间和肾脏相关并发症发生的频率。应用Cochrane Collaboration的“风险偏倚评估”工具对临床试验的内部有效性进行重复评估。
数据综合分析：最终，本研究共纳入了13项临床试验，合计1652名患者。用于评价液体反应性的方法包括每搏量变异度（stroke volume variation, SVV）（9项临床试验），脉搏压变异度(pulse pressure variation，PPV)（1项临床试验），以及被动抬腿/液体负荷试验（3项临床试验）的每搏量的变化。在12项临床试验报告的死亡率中，与液体反应性动态评估相关的死亡风险比为0.59（95％CI，0.42-0.83；I = 0％；n = 1,586）。与液体反应性动态评估相关的死亡率绝对风险降低-2.9％（95％CI，-5.6％至-0.2％）。液体反应性的动态评估与ICU住院时间减少（加权平均差异-1.16 d（95％CI，-1.97至-0.36）; I = 74％; n = 394，6项试验）以及机械通气天数减少（加权平均差异，-2.98小时[95％CI，-5.08至-0.89]；I = 34％; n = 334，5项试验）相关。三项临床研究因为不明确的偏倚风险而被调整; 其余的临床试验则有很高的偏倚风险。