VA-ECMO挽救致死性大面积肺栓塞
泰州市人民医院重症医学科 濮雪华 摘译
南京鼓楼医院重症医学科 董丹江 审阅
Life-threatening massive pulmonary embolism rescued by venoarterialextracorporeal membrane oxygenation
Fillipo Corsi, Guillaume Lebreton, Nicolas Bréchot, Guillaume Hekimian, Ania Nieszkowska, Jean-Louis Trouillet, Charles-Edouard Luyt, Pascal Leprince, Jean Chastre, Alain Combes and Matthieu Schmidt
Critical Care (2017) 21:76
摘要
背景：一些高危的急性大面积肺栓塞（PE）患者尽管快速实施了再灌注治疗仍然存在严重的血液动力学不稳定。还有患者存在再灌注治疗的绝对禁忌症。动静脉-体外膜氧合（VA-ECMO）可能会减轻右心室高负荷，改善血流动力学状态，恢复组织氧合。
方法：2006-2015年共17例严重血流动力学不稳定的大面积肺栓塞患者入住三级医院接受ECMO治疗，分析ECMO相关并发症和90天死亡率。对出院患者进行了长期生活质量健康评估。还对这个话题进行了系统的回顾。
结果：17例高危肺栓塞患者（中位年龄51岁，范围18-70岁），简化急性生理学评分II（SAPS II）78（45-95），使用VA-ECMO天数4天（1-12天）。 15例（82％）患者在使用ECMO前发生了心跳骤停，7例（41％）患者在心肺复苏时进行ECMO治疗，8例（47％）患者在ECMO前接受了溶栓。ECMO治疗前平均血压为42（0-106）mmHg，pH值为6.99（6.54-7.37），血清乳酸为13（4-19）mmol / L。90天存活率为47％。15例（88％）患者出现了严重出血，但对预后没有影响。与其他ECMO治疗的患者一样，我们的报告局限性在患者离开ICU后19（4-69）个月的身体状况，极少关于精神健康状况。
结论：对于高危的急性大面积肺栓塞患者，一旦发生溶栓失败或病人无法从外科取栓术中获益，VA-ECMO可以作为一种挽救性抢救措施。因为肝素诱导凝块溶解和自发性纤维蛋白溶解可以使患者在几天内逐渐脱离ECMO，未来的研究方向应该是VA-ECMO是否是唯一的治疗方法，或者在此情况下是否可以采用额外的机械去除凝块的疗法。
关键词：体外膜肺氧合，大面积肺栓塞，心源性休克，长期生活质量
一、研究背景
高危的急性大面积肺栓塞指肺血管阻塞引起右心衰竭、低氧和血流动力学不稳定的栓塞。虽然大面积肺栓塞的流行病学难以确定，但它仍然是全球范围心血管发病和致死的重要原因，总体住院死亡率从心源性休克患者的25％至心肺复苏患者的65％。最新的欧洲指南强调基于肺栓塞相关早期死亡率（含住院死亡率和30天死亡率）评估的临床分类，出现休克或者持续性低血压即疑似或证实为高危肺栓塞。其治疗基于床边循环支持和呼吸支持，普通肝素和溶栓药物的再灌注治疗（IB级），外科取栓术（IC级）或者经皮导管血栓碎吸术（IIaC级）。由于存在禁忌症或者显著临床体征的不稳定，一些患者不适宜行再灌注治疗或者治疗后病情并未获得改善。对于这些患者来说，ECMO是最可靠也是最快减轻右心负荷、改善右心功能和血流动力学状态、恢复组织氧合的措施。尽管ECMO的应用逐渐增加且有了移动ECMO团队，如果当地就有ECMO的话，可以保证这些救命措施的快速部署应用，ECMO在这方面的数据是有限的。本研究介绍我们在三级医疗机构应用VA-ECMO治疗高危急性大面积肺栓塞患者的经验，并报道他们短期和长期的预后。
二、研究方法
（一）患者
我们回顾性分析了2006年6月至2015年6月拥有26张病床ICU的ECMO数据，以确认涵盖了所有疑似或确诊高危肺栓塞、有VA-ECMO支持适应症的患者。肺栓塞的诊断标准采用最新版欧洲心脏病协会的指南。VA-ECMO使用的适应症：急性难治性心血管系统衰竭，指血管内容量充足的情况下发生的组织缺氧（如广泛性皮肤花斑或血乳酸升高）；严重的右心室或左心室射血分数下降（RV/LVEF）；低心脏指数（≤2.1L/min/m2）；持续性低血压，尽管已经给予大剂量儿茶酚胺（肾上腺素≥1ug/kg/min或多巴酚丁胺≥20ug/kg/min+去甲肾上腺素≥1ug/kg/min）。ECMO的排除标准是5年内致死的恶性肿瘤或不可逆神经系统病变限制治疗措施。
VA-ECMO导管是由经过训练的心胸外科医生置入，股静脉选用23F至29F的套管，股动脉选用15F至18F的套管，另外有7F的导管置入股动脉防止下肢缺血。对于高度不稳定的患者，我们机构的移动ECMO单元使用便携式ECMO系统前往初级保健医院，在ICU床旁进行ECMO后并将病人送到我们中心。当进行外科肺取栓术时进行ECMO，其引血导管开口位于右心房，输入导管位于主肺动脉。泵速调整血流量为2.5-3.5 L/min，静脉注射肝素以维持活化的部分凝血活酶时间在2到3倍水平。
（二）ECMO前数据收集。
进入ICU时：人口特征（年龄，性别，体重指数），疾病严重性评分；静脉血栓栓塞危险因素；SAPSII和SOFA评分。
进行ECMO治疗前：正性肌力药物评分，定义为[多巴酚丁胺剂量（ug/kg/min）+去甲肾上腺素剂量（ug/kg/min）+肾上腺素剂量（ug/kg/min）]×100；心脏停博相关的“无血流”和“低血流”时间；血气分析和肌钙蛋白Ic。
持续记录多普勒超声心动图变量：RV/LV内径比，LVEF和可视化的PA血栓。记录近端肺栓塞和肺梗死CT扫描。
ECMO前再灌注治疗（包括溶栓治疗、外科血栓切除术或经皮导管引导的血栓碎吸术），ECMO相关并发症，并收集ECMO后的信息。
（三）观察指标
主要指标为ECMO撤机，存活患者住院时间，90天存活和长期存活（2015年9月评估）情况。
次要指标为置管时及第1，3和7天的SOFA评分；置管后24小时正性肌力药物得分；ECMO和机械通气持续时间。记录ICU并发症，如严重出血、动脉缺血、手术伤口感染、中风和肾脏替代治疗需求。出血的并发症采用GUSTO分类进行记录。简单来说，严重的危及生命的出血（GUSTO 1）是指颅内出血或导致明显的血液动力学不稳定需要治疗的出血。GUSTO 2指中度出血需要输血，而GUSTO 3则指不需要输血或不引起血液动力学改变。最后收集了输注血液制品的输血袋。
2015年9月，对存活者进行电话采访，评估他们的健康相关生活质量（HRQOL），使用法语版的“医疗结果”36项简表（SF-36）进行问卷调查，包括八个领域（躯体功能，躯体角色，肌体疼痛，总体健康状况，活力，社会功能，情绪角色和心理卫生）。并按计算机推荐进行躯体健康（PCS）评分和精神健康（MCS）评分。评估焦虑和抑郁症状采用医院焦虑和抑郁量表（HADS）。相应的HAD-A和HAD-D子量表得分≥8/21认为临床意义重大。创伤后应激障碍（PTSD）相关症状采用事件量表的影响（IES）进行评估，总计IES得分≥30/ 75分提示PTSD风险较高。其他长期结局变量是：工具性日常生活活动量表（IADL），复发血栓栓塞事件，慢性呼吸困难，慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）诊断，持续使用抗凝药物和重新工作。
根据我们医院伦理委员会的标准及法国法律规定，人口、躯体健康和医院结果数据不需要知情同意，因为此项回顾性观察研究没有修改现有的诊断或治疗策略。存活者口头同意参加相同的调查员（MS）进行的电话采访。
（四）文献回顾
我们通过PubMed搜索引擎用预先指定的选择和结果对MEDLINE数据库文献系统地浏览。我们将“体外生命支持”或“体外膜肺氧合”与“肺栓塞”、“急性肺栓塞”或“大面积肺栓塞”结合起来进行搜索。具体方法和结果详见附件1。
（五）统计分析
结果以数字（%）或中位数（范围）的形式表达。连续变量的比较酌情采用T检验或Mann–Whitney U检验。分类变量采用卡方检验。使用StatView v5.0软件进行统计分析，双侧检验p <0.05有意义。
三、研究结果
（一）研究人群
在10年的研究期间，17名患者[11名女性；年龄51岁（18-70岁）] 疑似（n = 2）或确认（n = 15）大面积肺栓塞接受ECMO治疗（见图1）。SAPS II和SOFA评分较高，分别为78（45-95）和12（8-16）；11例（65％）患者有静脉血栓栓塞的易感因素（见表1）。15例（82％）患者使用ECMO前出现心脏停搏，其中7例（41％）在心肺复苏过程中使用，另外2例使用ECMO用于难治性心源性休克。移动ECMO单元放置的VA-ECMO为7例（41％）；9例（53％）在我们部门床旁置管，2例手术切除肺栓塞术中血流动力学恶化接受ECMO，其中1例为RA-PA中央置管。
所有患者需要血流动力学支持与血管活性药物，正性肌力药评分为100（1.8-760）μg/ kg / min。ECMO前测量平均血压、pH和血乳酸分别为42（0-106）mmHg，6.99（6.54-7.37）和13（4-19）mmol / L。
经胸或经食道超声心动图显示所有患者RV扩张（RV / LV为1.3[0.7-1.6]），近端肺动脉血栓3例。胸部CT扫描确诊12例患者，其中10例近端肺栓塞。
8例患者ECMO治疗前根据标准方案给予全身纤维蛋白溶解治疗未成功。1例患者血栓外科切除术后数小时发生顽固性心源性休克予以置入外周VA-ECMO，另1例患者在手术过程中给予ECMO治疗（RA-PA中央置管）。2例患者接受了导管引导的血栓吸除治疗：1例正在进行ECMO治疗和另外1例在ECMO之前由于血流动力学不稳定而失败。
如表1和表2所示，使用ECMO后24小时快速校正pH值（6.99 [6.54-7.37] vs. 7.42[7.19-7.69]）和血清乳酸盐（13.3 [4.2-19.0] vs. 3.2[1.1-12.3] mmol / L）。此外1名病人的随访15天后CT扫描显示残留血栓的主要凝块溶解，进行了8天ECMO和延长肝素的治疗，但无全身性纤维蛋白溶解治疗。
图1 17名大面积肺栓塞患者使用ECMO的情况
Table 1 Clinical characteristics of the 17 patients at the time of VA-ECMO implantation
表1 进行ECMO治疗时17名患者的临床特征
表2 ECMO治疗大面积肺栓塞的不良事件及预后
（二） 90天生存及出院情况
表2显示了ECMO相关并发症和90天存活期间的观察指标。几乎所有患者至少有一项与ECMO有关并发症；15人（88％）中度至重度出血分类为GUSTO≤2，输注了4（0-29）袋红细胞和5（0-11）袋新鲜冷冻血浆。15例患者中有8例（47％）在ECMO插管前SOFA liver≥1，与严重出血的高发生率无关（p = 0.94）。
13例（76％）患者在ICU住院期间接受肾脏替代治疗。并发症对90天生存都没有影响。其他并发症包括：缺血性卒中4例，其中2例出院时恢复正常神经功能；动脉缺血2例，分别进行了下肢或脚趾截肢；外科手术置入ECMO导管伤口感染2例，行清创治疗。
9例患者在入ICU后90天内死亡：其中7例在ECMO支持期间（6例为心脏骤停后多器官功能衰竭，1例为难治性心源性休克），1例患者在ECMO成功撤离后发生继发性心源性休克伴多器官功能衰竭，1例在充足抗凝下肺栓塞复发并在ECMO撤机后6天猝死。1例患者ICU 90天仍在住院，并于135天后出院。值得注意的是，7例患者中只有1人在CPR同时进行ECMO，该患者最终出院（如图1）。
8名（47％）存活者包括置入中心导管的患者，使用ECMO天数4（3-11）天，住ICU天数17（7-91）天，总住院天数45（22-135）天。与90天内死亡的患者相比， 90天内存活者在使用ECMO24小时后正性肌力药物评分显着降低（见图2），且第1天和第3天的SAPS II和SOFA评更低。
图2 死亡组和存活组正性肌力药物评分的比较
（三）长期结果
我们对8例长期存活者中的7例出院后19（4-74）个月随访，进行了IADL，SF-36，HAD和IES问卷调查。5例患者日常活动正常，而另外2例患者由于下肢或脚趾截肢后日程活动中度受限：IADL分别为24和20。与年龄和性别匹配的正常对照组相比，躯体活动受限制较为突出，但心理健康功能保留。然而，PCS和MCS评分与其他ECMO辅助治疗难治性脓毒症休克和ECMO治疗难治性ARDS患者相似（见图3）。
受访者存在显著的焦虑（28％）或抑郁（43％）或有创伤后应激综合征风险（28％），只有2例（28％）回归以前的工作。
86%的长期存活者仍在服用抗凝剂；随访患者中无慢性呼吸困难、肺栓塞复发或诊断慢性血栓性肺动脉高压。
图3 各组见相关评分比较（GH一般健康，VT活力，SF社会功能、
角色情绪，MH心理健康，PCS躯体健康，MCS精神健康）
四、讨论
1. 据我们所知，这是截至目前为止对VA-ECMO治疗危及生命的肺栓塞最大的随访研究。尽管在ECMO治疗时疾病极度严重，多器官衰竭和的SAPS II预测死亡率为91％，仍有47％的患者90天存活。不过，中位时间19个月的随访之后，普遍存在身体活动受限，但具有正常的心理健康功能，几乎1/3的存活者持续存在焦虑、抑郁或创伤后应激综合征。
2．我们的研究结果强调，对于危重症患者，病情太不稳定、无法进行其他治疗或其他治疗难以奏效时，床旁ECMO可以提供挽救生命的血液动力学支持。最近研究表明难治性心源性休克时发生心外器官功能衰竭，给予ECMO支持存活的机会下降。移动ECMO团队接到急诊电话后，能够方便快速给予ECMO治疗，可能有助于解决临床医生的困难。
3．我们的研究发现，经过中位数19个月的随访，患者的健康相关生活质量（HRQOL）是受损的，特别是SF-36关于身体健康和社会功能的领域。我们的研究中ECMO救治存活的患者，在出院19个月后仍然感觉到身体活动受限，回归工作的能力受损。
4．本研究也有一定的局限性：这是一个回顾性的单中心研究；身体健康和活力持续受损的自评量表，对于肺栓塞患者可能不特异；我们没有对超声心动图及慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发展进行长期跟踪随访。
五、结论
总之，我们的17名使用VA-ECMO治疗危及生命的大面积肺栓塞的患者长期存活率达到47％，表明当溶栓治疗失败时或患者病情过于危重无法从药物或手术治疗中获益时，VA-ECMO可作为一种迅速恢复血液动力学稳定的挽救性治疗。
