机械通气病人保守性与开放性氧合目标策略
------多中心随机对照临床研究
一．研究背景
每年有2-3百万重症病人接受机械通气治疗，几乎所有进行机械通气的病人需要接受氧合目标。然而，目前尚缺乏不同氧合目标对机械通气患者预后影响的随机对照研究。
目前ICU机械通气病人推荐的氧合目标是参考正常的生理值。健康成年人在海平面下，SaO2和PaO2分别为95-97%和88-100mmHg；另外健康人在睡眠时经皮指脉血氧饱和度大约是90%。因此，推荐重症病人血氧饱和度目标为90%至98%，而对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）病人建议维持在88-95%。
传统的氧合目标目标常常更高，并导致氧过多或在非低氧环境下氧过多，这对机体并无益处。近来逐渐认识到吸氧浓度过高、高氧血症及组织氧过多对机体是有害的。虽然开放的氧合目标策略可能防治低氧血症的发生，但保守的氧合目标策略可能减少吸氧浓度过高、高氧血症及组织氧过多对机体的危害。
二．研究目的
明确ICU机械通气病人采取保守性氧合目标替代开放性氧合目标是否可行。
三．研究方法
1.本研究为多中心、前瞻性、平行随机对照研究。澳大利亚，新西兰及法国四个大学附属医院的综合ICU参与了该研究。纳入需要机械通气24h以上ICU病人，随机分为保守性氧合目标组和开放性氧合目标组。保守性氧合目标组维持指脉血氧饱和度在88-92%，开放性氧合目标组维持指脉血氧饱和度在96%以上。纳入标准：年龄大于18岁；已经接受机械通气时间不足24h，并且临床医生预期将来机械通气时间超过24h。排除标准包括孕妇；临终前；临床医生认为不适合入选。
2.最终有103例病人入选，其中保守性氧合目标组52例，开放性氧合目标组51例（Figure 1)。两组间病人基础情况差异无统计学意义(table 1)。
四．研究结果
1.保守性氧合目标组和开放性氧合目标组SpO2，SaO2，PaO2，FiO2平均曲线下面积和95%可信区间分别是：SpO2 (93.4% [92.9–93.9%] 对97% [96.5–97.5%]), SaO2(93.5% [93.1–94%] vs对96.8%[96.3–97.3%]), PaO2(70 [68–73] mm Hg对92 [89–96] mm Hg)； FIO2(0.26 [0.25–0.28] 对 0.36 [0.34–0.39)，两组间差异都有统计学意义（P<0.0001)。两组间新出现器官功能障碍，ICU或90天病死率无统计学差异(table 2)。
2.保守性氧合目标组血氧饱和度低于88%的时间为1%，明显长于开放性氧合目标组(0.3%,P=0.03)；然而开放性氧合目标组血氧饱和度超过98%的时间明显长于保守性氧合目标组（4%对22%，P<0.001)（table 3）。
3.保守性氧合目标组校正的总90天死亡风险与开放性氧合目标组无统计学差异0.77(95% CI, 0.40–1.50; P = 0.44)；PaO2/FIO2小于300的人群中，两组校正的90天死亡风险差异也无统计学意义 0.49 (95% CI, 0.20–1.17;P = 0.10)(Figure 4)。
五．讨论
1.研究主要发现：本研究为多中心随机对照临床研究，探讨了ICU机械通气病人采取保守性氧合目标（SpO2 88-92%)是否可行。结果显示保守性氧合目标组高氧血症发生率明显低于开放性氧合目标组，而低氧血症发生率显著高于开放性氧合目标组。两组间次要终点指标新发脏器功能不全及病死率皆为统计学差异，提示保守性氧合目标策略是无害的。
2.与前期研究比较：近年来几个观察性研究报道了重症病人在标准治疗的基础上采取开放性氧疗策略。本研究开放性氧疗策略组采取的氧合目标与这些观察性研究相近，然而该研究中采取开放性氧疗策略时发生高氧血症的时间显著低于以前研究。本研究与先前研究结果一致：保守性氧合目标策略时可行的，无任何严重不良反应。
虽然目前对允许性低氧血症无明确的定义，本研究中采取的SpO2在88-92%可能是允许性低氧血症的合适目标。间接证据表明允许性低氧血症可能通过减少开放性氧合目标策略的副作用改善一些病人预后。本研究也提示采取保守性氧合目标策略点估计90天病死率明显低于对照组。
3.研究意义：本研究提示有创机械通气病人采取保守性氧合目标策略是安全、可行的。虽然本研究样本量较小，但该研究为将来更大规模的临床研究提供重要依据。
六．结论
有创机械通气病人采取保守性氧合目标策略是可行的，这还有待于更大规模的随机对照研究证实。
