接受程序化镇静或程序化镇静联合每日唤醒治疗的患者的ICU回忆
左祥荣 译
Recall of ICU Stay in Patients Managed With a Sedation Protocol or a Sedation Protocol With Daily Interruption
Lisa Burry, PharmD; Deborah Cook, MD; Margaret Herridge, MD; John W. Devlin, PharmD;Dean Fergusson, PhD; Maureen Meade, MD; Marilyn Steinberg, RN; Yoanna Skrobik, MD; Kendiss Olafson, MD; Karen Burns, MD; Peter Dodek, MD; John Granton, MD;Niall Ferguson, MD; Michael Jacka, MD; Maged Tanios, MD; Robert Fowler, MD; Steven Reynolds, MD; Sean Keenan, M; Ranjeeta Mallick, PhD; Sangeeta Mehta, MD; for the SLEAP Investigators and the Canadian Critical Care Trials Group
Crit Care Med 2015; 43:2180-2190.
一、研究背景
住ICU带来的压力可能与长期生理、认知和心理疾病的发病率密切相关。患重症疾病后患者可能新发生焦虑、抑郁和创伤后应激障碍，影响患者的生活质量。ICU存活和不良心理预后之间的关系可能与患者之前存在的慢性疾病和疾病的严重程度有关，但也可能受回忆和ICU记忆的本质的影响。但是在ICU发生的实际事件和患者报告的记忆之间可能存在不一致。例如，有些患者可能出现妄想记忆，这种记忆可能是对经历事件的误解或过分渲染的幻想而与现实联系不大。然而，妄想记忆的潜在负面影响，可能被存在的真实记忆减轻，真实记忆使得患者能够识别到前者是虚假的，而后者是事实。
镇静剂和止痛剂，其中有许多有遗忘作用（例如苯二氮卓类），常规应用于机械通气患者以提供舒适、确保安全以及便于使用“救命”设备。在ICU，镇静深度与患者对紧张经历回忆和感知的程度之间的关系仍然不清楚，关于这个主题方面的研究得出矛盾的结果。2013年重症医学疼痛、躁动和谵妄指南建议绝大多数患者应当维持在浅镇静水平，无论是程序化镇静方案或是每日唤醒应当被用于促进患者清醒。虽然目标性浅镇静预期可能会增加事实记忆，降低妄想记忆的发生率，但这种关系并没有得到很好的研究。SLEAP研究（每日唤醒在接受镇静方案的机械通气重症患者中的应用）提供了进一步探讨这种潜在关系的机会。在SLEAP随机对照研究中，机械通气患者接受程序化镇静（protocolized sedation，PS）或者程序化镇静联合每日唤醒（PS plus daily sedation interruption，PS+DI)以维持患者浅镇静水平。患者转出ICU后第3天、28天和第90天接受ICU记忆工具随访。
二、研究目的
1）描述纳入SLEAP（每日唤醒在接受镇静方案的机械通气重症患者中的应用）研究的患者对住ICU期间的事实、情感和妄想记忆。
2）比较有ICU回忆和没有ICU回忆、有妄想记忆和没有妄想记忆患者的临床特征；
3）确定转出ICU28天后与妄想回忆相关的影响因素。
三、研究方法
（一）研究设计：SLEAP研究是一项前瞻性队列研究，从2008年1月至2011年7月，在加拿大和美国16家医院进行，共有430个重症患者参加。这项研究得到了每个参加研究机构研究伦理委员会的审议和批准。
（二）研究对象：
入选标准：预计机械通气时间超过48小时，且接受持续输注阿片类类药物和/或苯二氮卓类药物。
排除标准：心脏骤停、创伤性脑损伤，或者家属没有承诺尽力治疗的患者。
由训练有素的研究人员对入选的所有患者在转出ICU后第3天、28天、90天进行半结构式访谈。访谈通过亲自面谈或电话进行。所有患者或其授权代理人签署知情同意书。
（三）研究流程如下图
（四）ICU记忆工具
ICU记忆工具由特定的事实记忆（面孔、家庭、警报、声音、灯光、黑暗、时钟、呼吸管、吸痰、鼻导管和病房查房）、情感记忆（恐慌、痛苦、不舒服、感觉困惑、感到焦虑或害怕、情绪低落），妄想记忆（多梦、噩梦、幻觉、有人想要伤害他们）组成，无论是总的评分还是亚类评分均具有良好的内部一致性。病人定向能力是通过确认时间（年、季、月）和地点（医院、城市、国家）来评估。如果在随访的起初，患者不能通过定向能力的评估，则每日重新评估直到她/他有定向能力，此时才完成ICU记忆工具评估。如果随访不能完成，那么研究人员需要记录下来。
患者被要求报告他们的整体对ICU回忆的印象，如果患者对 “你还记得曾经住过ICU吗？”的问题回答“没有”则归类为没有ICU回忆或者遗忘，如果患者报告他们曾经有至少一个ICU记忆工具分类的妄想记忆，则被分类为有妄想记忆。
四、研究结果
（一）一般情况
总共有297例患者进入随机研究并且从ICU存活转出。289 （97%）参加这项研究（PS组：146例，PS + DI组：143例）。患者平均年龄56.6岁，45.7%患者为女性，APACHE II评分平均为23.1。 总共有56%患者至少有一次谵妄筛查阳性，26%患者在ICU期间出现昏迷。平均住ICU时间为10天，平均住院时间22天。除了PS+DI组苯二氮卓类与阿片类药物用量更大些，PS组和PS+DI组两组的其他人口学特征和临床预后没有显著性差异，见表1。研究总共进行了376次随访，58%为亲自面谈，42%为电话随访。
（二）ICU回忆
在研究的第3天、第28天和第90天，分别有28%，26%和36%的患者报告没有曾住ICU的回忆（p = 0.3），分别有12%，11%，和18%的患者报告记不得曾经从ICU转出（p = 0.19）见表2。所有回忆起住ICU的患者中，很少有患者记得他们完整的住ICU过程（第3天16%，第28天11%，第90天9%，p = 0.68）。第3天，51% 患者（不管他们的回忆情况）报告在ICU期间曾有充足的睡眠，与之相比第28天有66% ，第90天有71% （p = 0.004）。患者报告最常见的睡眠不足的原因是噪音或大声讲话，交通（例如进出病房）和明亮的灯光。患者讨论他们ICU回忆首先和家庭成员讨论，这种情况随时间而增加：第3天69%，第28天79%，第90天81%（p = 0.03）。
（三）记忆：事实、情感和妄想记忆
尽管有1/3的患者在第3天报告他们没有曾住ICU的回忆，但分别有97%和90%患者报告至少有一次ICU的事实记忆和一次ICU的情感记忆，72%的患者报告至少有一次ICU妄想记忆（见表3）。患者报告的事实记忆在随访期间一直保持稳定，报告至少一次情绪记忆的患者百分比在下一次随访时显著减少（p = 0.02），在所有这些情感记忆，感觉困惑的记忆随时间显著下降（p = 0.046）。妄想记忆的发病率在三个时间点没有不同。
（四）基于ICU回忆和妄想记忆的预后
有住ICU回忆的患者和没有ICU回忆的患者他们的人口学特征和临床结果是类似的（见表4），没有ICU回忆的患者阿片类药物和苯二氮卓类药物的日平均剂量比较低，但是总的药物量和平均SAS评分两组之间相似。有妄想记忆的患者和那些没有妄想记忆的患者他们所有的人口学特征指标和临床结果包括药物暴露和SAS评分都是类似的（见表5）。与转出ICU后的妄想记忆相关的指标如表6所示。发生妄想记忆可能性最高的因素是年龄显著小于60岁（OR,2.499; 95%CI, 2.499 -6.424; p = 0.057），发生妄想记忆可能性比较低是需要机械通气时间更长的患者（OR,0.955; 95%CI,0.913-0.999; p = 0.04）。无论是深镇静的发生率（SAS ≤ 2）还是谵妄发生都与妄想记忆无关。有无妄想记忆，患者对阿片类药物和苯二氮卓类药物的暴露相似，无论是总量还是每日平均剂量。苯二氮卓类药物或阿片类药物的总剂量与妄想记忆无关。
讨论
在这项前瞻性研究中，我们应用ICU记忆工具描述了纳入SLAEP研究患者的事实记忆、情感记忆和妄想记忆。与普遍预期相反的是，我们所做的并没有发现妄想记忆和ICU内谵妄或暴露于苯二氮卓类或阿片类药物相关。
在我们的研究中失忆的发病率（即没有回忆起住ICU）与之前的研究结果是相似的（10-38%）。许多因素可能导致记忆障碍，包括重症疾病谵妄的发生，使用有遗忘效应的药物如苯二氮卓类药物。总的来说，没有住ICU回忆的患者和有ICU回忆的患者除了前者接受的阿片类药物和苯二氮卓类药物的日平均剂量比较低以外，其他方面没有差异。我们猜测接受更高剂量的镇静药物和阿片类药物的患者与其他患者相比，可能会回忆更少，但是我们发现了相反的结果。这可能是由于那些没有ICU回忆的患者可能有更严重的脑病，因而在他们危重病治疗期间需要更少剂量的镇静药物（去维持研究确定的目标SAS评分）。在Samuelson等做的一项前瞻性研究中，250例机械通气成人患者中有18%的不能回忆起住ICU，这些患者年龄更大，病情更严重，镇静的运动评分更高。但有ICU回忆的患者和无ICU回忆的患者他们的镇静剂和麻醉药物的剂量或药物暴露的时间没有差异。
在重症领域的文献记录中，妄想记忆的发生率是变化的，范围从26%到73%。令人吃惊的是我们的患者有70%转出ICU 28天后报告发生妄想记忆。但我们没有发现有妄想记忆和没有妄想记忆的患者他们之间有任何显著差异。有些报道发现妄想记忆发生更高在那些更年轻、基础病情更重、诊断严重脓毒症，躁动时间更长，接受更多的苯二氮卓类药物，住ICU时间更长。我们发现有妄想记忆和没有妄想记忆的患者他们基础疾病严重程度评分没有差别。虽然我们确定年轻和妄想记忆的发生有较弱的联系。但我们的确发现机械通气时间更长的患者妄想记忆的发生率更低。这可能是一个假的发现，但也不能除外是真实的发现，因为p值<0.05。我们报告的关于妄想记忆的数据是不管患者整体的ICU回忆状况。我们发现无论有无妄想记忆，他们事实记忆和情感记忆的发生没有差别，多变量分析没有发现无ICU回忆与妄想记忆之间存在相关性。
这项研究的优点是：样本量大、多中心、由各个研究中心专门的研究人员应用经过证实的ICU记忆工具进行评估。这项研究的局限性：不能除外选择偏倚，因为那些回忆良好或更差的患者失访，因果关系可以从我们的研究中推断，但不能明确。我们不能独立核实每个ICU患者报告的ICU记忆都是真实的而不是一个妄想记忆。对曾住ICU的意识下降的患者也有特定的ICU事实回忆这一事实增加了这种可能性，即患者可能没有清晰地理解转入ICU前病房或急诊室紧急治疗，或转出ICU后逐步降低强度的治疗之间的差别。患者可能感觉他们的治疗不管在何治疗地点都是连续性的。所有的患者都是接受有相似SAS评分确定的目标浅镇静的两种镇静方案中的一种，因此，我们不能够明确是否更清醒会增加事实记忆，降低妄想记忆的发生。记忆可能受到神经炎症（如脓毒症）和其他的药物如儿茶酚胺或糖皮质激素的影响，但我们没有测量这些潜在的因素。此外，在SLEAP镇静方案中，所有的患者接受阿片类和苯二氮卓类输注，因此我们无法扩展我们的发现到接受其他镇静方案的患者。最后，这些患者在转入ICU前没有进行心理评估，住ICU期间或转出ICU也没有评估患者的创伤后应激障碍、焦虑、或抑郁。因此，我们不能评价已经存在的心理疾病，ICU整体回忆和/或妄想记忆，或这些叠加对心理后遗症发生的影响。
结论
住ICU的回忆和记忆的类型没有受到镇静策略的影响。尽管使用镇静策略促进了患者的清醒，但患者转出ICU后缺乏住ICU的回忆和妄想记忆非常普遍。
