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2013年江苏省眼科的发展

发布时间:2014-12-10 浏览次数:6081次 来源: 作者:

2013年江苏省眼科的发展

江苏省医学会眼科分会 刘庆淮

 

近年来,随着社会经济的快速发展,科学技术的日新月异,眼科学也紧随时代的步伐稳健进步。国际、国内的眼科科学家和眼科医生不断在眼科领域报道新的诊疗理念,新方法。新的诊疗设备也不断问世、更新、引进,极大地促进了我国眼科各项技术的发展和各亚专业的进步。江苏省作为全国经济大省,卫生管理事业也蒸蒸日上,2013年眼科临床诊疗在多方面取得进展,重点从以下六方面进行归纳。

(一)防盲治盲工作与白内障手术

盲和视力损伤严重影响人民群众的身体健康和生活质量,加重了家庭和社会负担,是重大的公共卫生问题。我省作为人口大省,老年人口比例居高,全省每年新增白内障患者3万左右,较高的白内障患病率严重影响他们的生活质量,这个问题在省内欠发达地区尤为突出。我省积极开展视觉第一,中国行动项目和国家十一五期间“全国防盲治盲规划”项目。视觉第一,中国行动项目是国际狮子会与中国合作开展的防盲治盲项目,目的在于在中国减少和控制可避免性盲。该项目从19977月开始至今,已连续开展三期,一期和二期防盲治盲的重点为白内障复明工程。“全国防盲治盲规划”项目截止2015年底,以“2020年前消除可避免盲”为目标。江苏省是全国较早开展防盲治盲工作的省份,并且工作成绩一直处于全国前列。视觉第一,中国行动项目及复明三号流动手术车等项目实施以来,江苏省各地卫生部门和残联协作完成了大量的白内障手术,使众多白内障患者重见了光明。根据卫生部“白内障复明手术信息报告系统”统计,截至2013年底,全国共有5644所眼科医疗机构在“白内障信息系统”注册,当年共报送白内障复明手术120.8万例。2013年白内障复明手术报送例数较往年有较大增长,报送手术例数最多的5个省份是广东省、山东省、江苏省(96329例)、四川省和上海市,CSR最高的5个省份是上海市、北京市、天津市、海南省和江苏省(CSR 1225,高于国家防盲治盲工作制定的目标。江苏省防盲指导组已按照卫生部防盲办和江苏省卫生厅的要求,积极开展防盲致盲工作,至2013年,所有的县(市、区)都达到了“白内障无障碍县(市、区)”工作标准,并通过省级验收。13个省辖市,105个县(市、区)被国家授予“全国白内障无障碍市”、“全国白内障无障碍县(市、区)”称号,并在全省范围内达到了“全国白内障无障碍省”工作标准,通过国家达标验收,被授予“全国白内障无障碍省”称号。全省创建13个省辖市级及以上低视力康复示范机构和20个县级低视力康复示范机构,使低视力患者得到视觉康复。同时,省防盲治盲小组加强防盲治盲的调查研究;加强防盲治盲队伍建设,组建江苏省省级项目办公室,并专门召开江苏省防盲工作会议;建立防盲信息系统,督促各级各类医疗机构眼科和各级各类眼科专科医院认真实施白内障手术网络信息录入工作;同时举办了江苏省防盲致盲培训班,以确保江苏省防盲治盲工作高效、高质量实施。

我省现有视力残疾人71万,白内障作为首要致盲因素,由于我省人口老龄化加剧、白内障发病率高等原因,全省白内障患者不断增加。江苏省白内障手术技术在白内障诊疗领域取得了迅猛发展,省内传统以小切口无缝合白内障技术在国内见长,该项技术不但具有成本低、易开展等优点,而且可使患者获得近似超声乳化白内障吸除术的治疗效果,并且在节省社会财力投入的前提下,将大大提高白内障的手术率和治愈率。同时,我省眼科医生也积极开展现代超声乳化白内障手术工作,并且该项技术在临床上日趋成熟,2013年我省各级医疗单位已广泛开展了现代超声乳化白内障手术。现代超声乳化白内障手术的发展目标是小切口,低能量,高效率和稳定的液流。随着白内障超声乳化设备的改善和完善,白内障手术切口从标准的3.2mm缩小至 缩小至2.0mm,甚至更小,手术稳定性的不断提高,手术方式逐渐由碎核向劈核转变,明显降低超乳能量和时间,减小手术切口能够减少手术源性散光,加快术后屈光恢复稳定的速度,降低对内皮细胞的损害,提高前房稳定性,并显著降低术后眼内炎的发生率。江苏省各级眼科医疗机构目前已广泛引进新一代白内障超声乳化设备,大大提高了我省白内障手术的高效性和安全性。除了上述两种主流的白内障手术技术,我省也在逐步开展其他白内障手术方式,如飞秒激光辅助的白内障手术技术,进行白内障手术。飞秒激光主要用于制作透明角膜切口,晶体前囊膜切开,晶体核裂解以及角膜缘松弛切开矫正散光。核块的清除需要另换超声乳化机器完成。与目前主流超声乳化手术比较,飞秒激光前囊膜切开形状、大小及居中性可靠、一致和精准,提高了预估有效晶体位置的能力;飞秒激光晶体核裂解显著缩短了超乳时间,降低了超乳能量,提高手术安全性;飞秒激光还可获得非常准确的角膜切口,降低切口渗透发生率。因此,飞秒激光辅助的白内障手术联合、多焦等人工晶体植入术相得益彰,极大地提高了患者术后的视觉质量。所以,随着白内障手术技术的日新月异的发展,白内障手术从以往的复明手术开始向屈光性手术转变。对白内障手术前后的客观评价除视力外,扩展到包括对比敏感度和眩光敏感度的评估。各种需求的功能性人工晶体推陈出新,如虹膜夹持型人工晶体、可悬吊式人工晶体、非球面设计人工晶体、双焦、多焦点人工晶体、矫正散光人工晶体,以及可调节性人工晶体目前已在我省得到广泛的应用。在今后工作中,江苏省将大力发展适合中国国情的白内障手术设备和技术,继续推广超声乳化白内障吸除联合人工晶体植入手术和技术,同时加重白内障基础研究工作,使我省白内障事业早日进入国际先进水平。

(二)角膜屈光手术

 LASIK一直是角膜屈光手术的主流术式,薄瓣LASIK广泛应用于临床治疗更高度数或更薄角膜的近视。近年,随着飞秒激光的发展,可结合原有的准分子激光或单纯使用飞秒激光技术实施近视矫正手术,给患者提供了更多的选择,包括飞秒激光、Smile激光手术等,实现矫正近视的全飞秒激光手术。2014年我省多家眼科机构已引进飞秒激光,飞秒激光LASIK手术逐步成为角膜屈光手术的主流方式。飞秒激光有别于传统准分子激光的角膜基质的切削消融作用,其以极低的能量瞬间在极小空间内产生极高的能量密度,形成的等离子区内的自由电子致角膜基质组织气化,产生光致裂解效应。飞秒激光LASIK手术是用飞秒激光来做角膜瓣的全激光LASIK手术,和传统LASIK手术相比,其优势在于它制作精确性非常高的角膜瓣厚度,其精确度是板层刀精确度的3倍,而实际发生角膜瓣并发症的概率更是低数万倍;用飞秒激光制作角膜瓣时所使用的吸引环的负压明显低于机械性角膜板层刀制作角膜瓣时的负压。因此,飞秒激光可以大大提高准分子激光治疗近视的手术安全性,尤其对角膜偏薄、角膜曲率变异大、高度近视的病人特别有效。

此外,以SMILE手术为代表的“全飞秒激光手术”( all-in-one)也在省内部分三甲医院开展,全飞秒激光手术是指整个手术过程均应用飞秒激光完成的手术,是基于飞秒激光可经过透明组织、精确聚焦于一目标深度的特性,对预手术的靶组织进行精确的几何形状切割,从而达到效果和目的的手术。相较于Lasik手术,在SMILE手术过程中,利用飞秒激光制作角膜基质透镜,成型后取出透镜,激光仅主要进行2层脉冲扫描; SMILE手术无瓣膜,手术过程相对密闭,手术过程不暴露于外界环境,因此,在激光扫描过程中,较少受温度、湿度等外界因素干扰,较少或不存在角膜表面组织脱水等;也因SMILE手术因无瓣膜,以往因制作角膜瓣引起的一系列术中和术后并发症完全可以避免。SMILE手术为代表的角膜屈光手术在江苏省内的开展为屈光不正的矫治乃至视觉质量的提高提供了一个崭新的技术平台,为省内广大的屈光不正患者提供了安全有效的治疗效果和更好的视觉质量。在新技术逐渐开展和推广的同时,江苏省眼科专家也定期开展飞秒激光手术学习班以及规范化培训,加强省内医生对于屈光手术适应证的合理筛选及个性化方案的认知,掌握围手术期的治疗及护理技术,使我省角膜屈光手术扎实、稳步、持久、健康地推进下去。

(三)玻璃体视网膜手术

2013年,玻璃体视网膜视网膜手术在江苏省取得了长足的发展,主要在以下几方面得以体现。一者,玻璃体手术设备、器械的进步,手术器械的精细化发展使玻璃体手术向微创方向开展,和传统的玻璃体视网膜手术相比,微创玻璃体视网膜手术具有损伤小,效率高,术后恢复快等优点,主要体现在玻璃体切割系统从传统的20G发展至23G25G,应用更精细和复杂的手术器械,使手术切口明显缩小,达到免缝合的要求;手术创伤小操作简单术后恢复快,微创玻璃体视网膜手术使用套管针直接穿刺球结膜和巩膜进入玻璃体腔,很快就能建立起手术所需的三个通道,并在通道上安放临时用的套管,套管拔除之后结膜和巩膜的伤口能够自行封闭;23G25G器械硬度高可与传统20G系统相似,但形体纤细且切除头周边开口更宽,使得对周边玻璃体及增生膜的处理更便利;所以,23G25G玻切头设计上的优势,使得手术中几乎可替代视网膜钩、镊及剪刀完成增生膜的分割、分离及完全切除,减少手术器械进出玻璃体腔频率,从而缩短手术时问,提高手术效率,并减少对视网膜不必要的扰动。二者,配合微创玻璃体视网膜手术,非接触式广角显微手术系统也在省内多家三级医院应用。非接触广角系统代替了角膜接触镜,极大地扩大了术者眼底观测视野,简化玻璃体视网膜手术过程,省略了缝合金属环、频繁更换接触镜和转换不同方向以及助手协助压迫的步骤,尤其在气液交换时,通过广角系统依然可以获得清晰的眼底观察,再者。此外,非接触广角系统可以少受屈光间质混浊的影响,能通过较小的瞳孔和较为混浊的晶体仍能获得清晰的视野,不需切除晶体,这在很大程度上节约了手术时间。同时,该系统又能提供手术者广视野以及清晰、直立的眼底图像,有利于初学者学习视网膜手术。三者,由于玻璃体视网膜手术器械、设备的进步,我省眼科医师在复杂的玻璃体视网膜手术领域技术逐渐趋于成熟,能够得心应手的处理诸如增值性玻璃体视网膜、复杂的视网膜脱离、各种眼内异物摘除等病例。所有的这些进步,彰显了我省玻璃体视网膜疾病诊疗水平的前进与发展,省内知名三甲医院也积极规范地开展住院医规范化培训,基层医师进修培训等项目,提高年青医师的视网膜手术意识,为基层医院开展视网膜手术夯实基础。

(四)抗VEGF治疗的广泛应用

VEGF药物的研发和应用一直是近十年来眼科领域的重点和难点。眼睛相关新生血管疾病,如年龄相关性性黄斑变性、病理性近视,继发于糖尿病视网膜病变、视网膜静脉栓塞的黄斑水肿,角膜、虹膜新生血管等等,是既往眼科治疗中棘手的问题。已抗VEGF药物为典型代表的药物靶向治疗新生血管,为新生血管性眼科疾病的治疗带来了突破,使原来认为无法治愈的疾病得到了很好的控制。自2012年抗VEGF药物新药Lucentis在中国上市后,两年来,针对湿性年龄相关性性黄斑变性的脉络膜新生血管,已在在江苏省三级眼科医疗机构广泛使用,并取得良好的治疗效果。2013年,江苏省承担了Lucentis在治疗湿性年龄相关性性黄斑变性中不同治疗方式的四期临床研究工作(中国地区)以及Lucentis治疗伴脉络膜新生血管的病理性近视的三期临床研究工作(亚太地区)。2013年,江苏省又承担了Lucentis在治疗高度近视黄斑变性和视网膜静脉阻塞不同给药方式的四期临床试验。同时, Lucentis的创新临床应用研究也在部分三甲医院自主开展,如针对不同新生血管性眼病的疗效观测,联合不同手术、不同药物的的效果对比等。此外,2013年中国自主研发的国产抗VEGF新药康柏西普成功上市,省内也有部分医院参与了其临床试验的研究。以上关于新生血管的临床研究已有相关论著发表于国内外眼科刊物。

(五)再生医学等眼科基础研究

视网膜退行性疾病是致盲的主要病因,包括如视网膜色素变性、年龄相关性黄斑病变等等。近年来,干细胞在眼科的应用研究为一主要热点。干细胞具有多向分化潜能,在不同诱导条件下,能分化为眼睛相关多种细胞,如RPE 细胞和光感受器细胞,是细胞替代的来源之一。另外,干细胞,特别是间充质干细胞还有免疫调节、抑制神经细胞凋亡的作用,能够维持和调节视网膜微环境。干细胞按照细胞来源分为胚胎干细胞、诱导多潜能干细胞、脂肪间充质干细胞、骨髓间充质干细胞等。自两年前,江苏省眼科在iPSCs研究上取得了一定进展,获得iPSCs-RPE,成功建立了碘酸钠大鼠AMD模型,并初步进行了iPSCs-RPERCS大鼠、碘酸钠大鼠的视网膜下注射,并且进行了疗效的评价。2013年,我省成功制造了猴干性视网膜黄斑变性和遗传性眼病动物模型,并且运用胚胎干细胞诱导的RPE细胞以玻璃体腔注药方式实施干细胞治疗老黄疾病的二期动物实验,并且取得了初步成果。此外,我省部分眼科实验室也在间充质干细胞诱导方法及特性方面进行探索研究。

遗传性视网膜疾病(HRD)是一组临床常见的原发性视网膜退行性疾病,主要包括各种类型的视网膜色素变性、雷伯氏先天性黑、先天性静止性夜盲、卵黄样黄斑营养不良、Stargardt病等,可严重影响视功能甚至致盲。探索HRD分子遗传学病因,开发先进可行的HRD分子诊断技术是降低HRD群体发病率并寻找治疗手段的必要前提。HRD具有显著的临床和遗传异质性,大量的致病基因和传统技术的局限性严重阻碍了对HRD分子遗传学病因的深入研究。目标序列捕获测序技术可定向捕获基因组目标区域,并快速完成目的片段的富集,其目标区域DNA既可以是连续的基因组序列,也可以是非连续的独立位点或外显子序列,具有高灵活性、高特异性及高覆盖率的特点,是近年来发展的高通量的研究基因表达量和表达结构的方法。2013年,我省在既往研究的基础上,继续补充创建HRD遗传资源库,收集各种感兴趣的HRD病种患者详细的家族史及个人史,确定遗传模式,掌握发病年龄、病情进展情况及各项临床资料,包括视力、视野、眼底表现、电生理检查结果、相干光断层扫描检查结果和荧光素眼底血管造影检查结果等。开发更新基于目标序列捕获测序的HRD分子诊断信息,初步尝试创建遗传咨询专家门诊或专业平台。我省今年在遗传性视网膜疾病取得了进一步发展,这将带动我国HRDs的临床和产前诊断水平,为后续的基因治疗提供非常重要的理论依据。

此外,眼科各项基础研究方面也呈现欣欣向荣之景象。各种眼部疾病模型的建立和发病机制的研究百花齐放,如角膜新生血管的诱导、青光眼、老年性黄斑变性、遗传性眼病、视神经损伤模型等。各种眼病的标志物在省内科研工作者的努力下有诸多新的发现,如发病易感基因多态性、长链非编码RNA,微小RNA等。包括中药在内的眼科药物研究也取得一定的成果,国内自主研发的抗新生血管药物(如HM-3等)的疗效也在动物实验方面获得验证,接下去药物动力学、安全性方面的研究将是接下去工作的一个中心。2014年,以上的研究内容已发表SCI论文30余篇,显示了我省科研能力在稳步的提升。