左手掌及多指多节段离断再植病例报道

2018年8月28日早晨7时许，一位佝偻着身躯、正痛苦呻吟54岁的病人覃**被推进了江阴市人民医院手术室。只见他手上包裹着的层层纱布已被鲜血渗透，随行人员提着一个透明塑料袋，袋里装着离断的左手掌远端和7-8段长短不一的手指，混合着无数根细小透明的化纤纤维。

 

手外科值班医生贾学峰闻讯立即赶到手术室，迅速查看病人和伤指情况，电话汇报科主任。已在病房审签病历的李向荣主任仔细听取情况汇报后说道：“迅速手术准备，马上协调人员到位，对病人及时有效的救治，要做就要做到全部接活”。

手术室护士迅速建立静脉通道，当班麻醉师熟练进行麻醉，贾医生诊疗小组的胡刚医生和另一诊疗组的秦军和周翔医生也迅速赶到手术室，查血、备血、书写病程记录、谈话签字……术前准备紧张而有序地进行。由于病人是多处多节段离断伤，手术复杂难度大、耗时长，李向荣主任对救治工作周密部署，确定手术方案，组建精干救治团队。

 

为了节约时间，手术分两组齐头并进。秦军和周翔医生手术小组负责在显微镜下对离断的肢体进行清创、血管神经肌腱分离暴露，骨断端修整。08:10，李主任和胡刚小组便紧锣密鼓地开始在显微镜下进行左手近端清创及血管神经肌腱分离暴露，待清创分离暴露完成后，再进行离断掌骨内固定、修复肌腱。中午11：00左右，离断的手掌端被固定在原位，开始镜下吻合血管神经，手术小组由近及远、按食→中→环→小指顺序依次进行再植。首先进行食指再植，吻合4根动脉后，12：30离断的左食指指尖变红，第一个再植手指血运恢复。

随后，贾学峰医生接替主任继续手术，由于掌指多节段离断，为保证各离断节段有充分血供，在每个断面都作双侧的指动脉吻合，指背静脉也同样吻合2条，在手背离断面头静脉和贵要静脉的属支进行吻合。由于手术操作时间长，每次松开止血带时，都很难进行有效多断面压迫止血，这对于手术医师、麻醉医师及病人都是一个严峻的考验。

20：40，病人一度出现血压下降，并伴有焦躁不适，麻醉师立即加快输血输液速度等抗休克治疗措施后，病情迅速恢复平稳，手术一直延续着。

 

左中指全指通血了、左环指全指也通血了、左小指全指也通血了，再植的离断手掌及2-5指色都红起来了，左手也渐渐暖和了。医生缝好最后一针皮肤时，时钟已指在23：26，历时15小时16分钟手术顺利结束，手术顺利结束，共11个吻合再植小断面、吻合36根小动静脉、22根小神经、22根伸屈肌腱。

手术结束只是首战告捷，术后管理也同样重要，离再植指最终成活还需历经重重考验。患者生命指标平稳送回病房后，当班护士进行输液、抗感染、活血、抗凝等治疗，每小时进行再植掌、指血运及生命体征观察，及时发现病情变化并随时汇报留守的床位医师。因为手术时间长，止血带反复充气止血，术后第2天病人左上臂就出现明显肿胀，经仔细检查没有出现神经麻痹症状，便立即给予消肿治疗，术后第4天肿胀开始逐渐消退。

 

在全科医生和护士精心细致的照料下，病人术后病情稳定，再植掌指组织血运良好，每段指体均存活良好，没有发生血管危象，伤口愈合良好，于2018年9月27日顺利出院。至今已对病人随访2年，再植左手离断掌指无明显萎缩，2-5指掌指关节有屈伸活动，指间关节活动受限，可能是由于肌腱粘连所致。如今覃病友在重庆老家操持日常家务，还每天骑电动车接送孙子和孙女上学。

 

对于这位复杂多指多段或多掌指多段离断再植病人的治疗，总结了一下几点经验：

1、离断面多，需要修复的组织结构多，为了保证每个节段能顺利成活，需要尽可能多地吻合的血管，神经也进行双侧的修复。手术时间延长，所以需要至少二组手术医师同时操作，以尽量缩短手术时间，提高效率。

2、术中松开止血带，离断面血管出血多，易出现有效血容量降低，后期会出现失血性休克现象，手术过程中要有充分评估，给予输血扩容支持。

3、术中尽量多及高质量吻合血管神经，使再植组织存活有保障，远期指组织萎缩程度会减轻。

4、术中多次长时间进行止血带充气止血，每次时间最好不要超过60分钟，尤其是手术后半段，以防出现神经压迫麻痹。对于术后出现上臂肿胀，要给予及时消肿脱水治疗。

5、术后早期有效康复训练，有利于功能恢复。

6、手外科医护人员、麻醉科、手术室及输血科等多科紧密配合、是复杂的多掌指多段离断病人的再植手术成功强有力的保障。