急性呼吸窘迫综合征
南京医科大学附属苏州医院东区ICU 刘军 摘译
Acute Respiratory Distress Syndrome
B. Taylor Thompson, M.D., Rachel C. Chambers, Ph.D., and Kathleen D. Liu, M.D., Ph.D
N Engl J Med 2017;377:562-72.
DOI: 10.1056/NEJMra1608077
50年前(1967年)，Ashbaugh观察到12例严重感染或创伤患者，在原发病治疗过程中，均出现呼吸频速、严重低氧血症及X线胸片为双肺弥漫性斑片状浸润阴影等类似急性呼吸衰竭的表现。最后9例患者死亡，其中7例死亡患者尸检发现6例患者肺泡内有类似新生儿呼吸窘迫综合征的透明膜形成，因此命名为成人(以后更名为急性)呼吸窘迫综合征(ARDS)。
《新英格兰医学杂志》上一次发表的ARDS综述是17年前(N Engl J Med, 2000, 342:1334-1349)。尽管近年来ARDS诊断治疗取得显著进展，发病率和病死率明显下降，ARDS仍然是危重患者相对常见和致命性的综合征。最近一项纳入29144例患者的国际性调查发现，重症医学科(ICU)患者10%、机械通气患者23%存在ARDS，严重ARDS病死率为46%。幸存的ARDS患者易并发认知功能下降，抑郁，创伤后应激综合征及持续骨骼肌无力。
一、定义和病理特征
(一) ARDS定义
自从1976年ARDS提出以来，曾制定过4个主要定义。因为临床上不常规检测肺血管通透性、水肿和炎症，也没有有效的标记物，因此这些定义以临床特征和胸部影像学作为替代指标。
2012年提出了ARDS的柏林标准 (见表1)。柏林标准主要做了以下几方面的修订：①计算氧合指数时，PEEP必须设定一个最小值，柏林标准对机械通气的PEEP做了统一的规定，PEEP值必须 ≥ 5 cm H2O(表1)。②有研究提示，具有ARDS的高危因素并发展至ARDS的患者， 100%可在7 d内符合诊断标准。因此，将高危因素(最常见的是肺炎和全身性感染)致ARDS的 “发病时间”界定为1周内(表2)。③根据不同的氧合指数，将病情分为轻度、中度和重度，且研究发现此病情分级有利于对病情和预后的判断。④影像学诊断标准仍沿用既往标准，但明确指出，胸部CT诊断ARDS的双肺致密影的特异性高于胸片(图1)。故在病情许可的情况下，尽可能行胸部CT明确诊断。⑤有些疾病临床表现类似ARDS(称为ARDS mimics)，其中有些需要特异性治疗(表3)。
图1 ARDS肺不均一性
通常认为ARDS病理改变是由Katzenstein提出的弥漫性肺泡损伤(DAD)。然而，柏林标准和1994年AECC标准发现DAD特异性不高。尸检结果发现，仅40%~58%的ARDS患者存在DAD。
二、流行病学
人群中ARDS发病率估计10~86/100,000，澳大利亚和美国最高。低收入国家报道的发病率低可能与胸部影像学和血气分析受限有关。然而，即便是发达国家，ARDS仍可能被低估。最近的一项由50个国家459个ICU参与的观察性研究显示，轻度ARDS临床识别率仅51.3%，重度ARDS为78.5%。目前推荐的肺保护性通气策略在各种不同严重度的ARDS患者中应用也不充分，提示目前临床上ARDS诊断和治疗均不足。
三、病理过程
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)病理形态学改变大致分为3个阶段。
(1)渗出期(exudative phase)：该期的主要特点是固有免疫细胞介导的肺血管内皮和肺泡上皮损伤，导致富含蛋白液的肺间质和肺泡水肿。
(2)增生期(proliferative phase)：为肺损伤的修复阶段。此期主要表现为II型上皮细胞大量增生，对机体生存至关重要。
(3)纤维化期(fibrotic phase)：并非所有ARDS患者均进入此期，与延长的机械通气和病死率增加相关。
图2 健康人肺(左)和ARDS渗出期(右)模拟图
图3 ARDS增生期(左)和ARDS纤维化期(右)模拟图
四、治疗
(一)支持性治疗
首要的治疗是识别和及时清除可能的致病因素。如对于全身性感染相关ARDS，包括积极液体复苏、充分引流感染灶和合理使用抗生素等。
呼吸支持方面应通过联合肺保护性通气策略防治呼吸机相关肺损伤(包括容积伤、萎陷伤和生物伤等)和限制性液体管理策略避免肺水肿加重。
为避免或减轻机械通气所致的肺损伤，目前主张对ARDS患者进行机械通气时应采用小潮气量(一般6ml/kg)通气，即肺保护性通气。若气道平台压超过30 cmH2O，潮气量可降至4ml/kg。
呼吸频率可能增加，以维持可接受的分钟通气量和PaCO2水平。然而，近期肺能量传递(与肺弹性、潮气量、肺阻力、呼吸频率成正比)的动物实验和临床观察性研究支持较低的呼吸频率设置。
推荐PEEP至少5 cmH2O。有Mata分析发现，相对较高的PEEP可降低病死率。理想的PEEP设定方法不清楚。
推荐中重度ARDS(PaO2/FIO2 < 120 mm Hg)俯卧位通气。
中重度ARDS(PaO2/FIO2 < 150 mm Hg)应用肌松剂改善预后可能与肌松剂改善人机同步、减轻呼吸机相关肺损伤有关。
高频振荡通气(HFOV)对ARDS患者可能有害。
气道压力释放通气(APRV) 可能有助于改善ARDS患者的氧合，但未能降低病死率。
充分肺保护性通气无效的重度ARDS(PaO2/FIO2 < 60 mm Hg)患者，可考虑应用ECMO改善氧合。
对于严重低氧血症患者，无创通气可能增加死亡率。
维持器官灌注基础上的限制性液体管理(利尿和限制补液)策略，可改善氧合指数，缩短ICU住院时间。
(二) 药物治疗
无有效的药物治疗能降低ARDS患者短期和长期病死率。
吸入NO可能改善ARDS氧合，但不降低病死率。
糖皮质激素可能改善氧合和气道压，但对生存率无明显益处，且对发病>14天的ARDS患者应用糖皮质激素有害。
表面活性物质替代治疗、中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂、抗凝治疗、非激素类抗炎治疗、他汀、抗氧化剂等在临床研究中未证实有效。
(三)预防
观察性研究显示一些集束化措施在ICU临床实践中可能有益。如所有的机械通气患者应用较小的潮气量，全身性感染患者早期积极容量复苏和使用抗生素，限制性使用血制品减轻输血相关肺损伤和容量过负荷风险，积极防治院内感染相关ARDS等。迄今为止，糖皮质激素、阿司匹林、β受体激动剂在预防ARDS的临床研究中未证实有效。
五、对治疗有反应的ARDS亚型
最严重的ARDS患者更可能死于难治性低氧血症而非多器官衰竭，这类患者有可能从防治呼吸机相关肺损伤、俯卧位通气和高PEEP治疗获益。
约1/3的ARDS患者表现为”高炎症”表型。这类患者血浆IL-6、IL-8和TNFα明显升高，碳酸氢根和蛋白C水平降低，全身性感染发生率和升压药使用更常见，病死率较其他类型升高一倍。
六、结论
ARDS是高度异质性的综合征。目前，早期积极处理ARDS致病原因、肺保护性通气策略和恰当的液体管理策略仍然是改善ARDS预后的治疗策略。未来对ARDS生物和遗传背景认识的深入，ARDS亚型的理解，可能开辟更精准的靶向治疗。
原文见附件：upfile/File/201708/22/13030828.pdf
