手术的创新应该与安全性评价结合起来，以确保妇科医生具备通过安全的方式为大多数患者提供微创手术的能力。AAGL召集了一个特别工作组，对子宫切除和子宫肌瘤剔除术中子宫组织的移除和粉碎相关的现有证据进行严格评价。本文提供给妇产科医生一定的推荐，同时确定了一些需要进一步研究调查的领域。
Ⅰ.简介：微创手术、粉碎术及这一问题的领域。
微创手术（MIS）用于治疗妇科多种疾病的好处是毋庸置疑的[1-10] 。在美国，每年预计有40万例患者因良性适应症切除子宫，其中近半数使用了这些创新技术[11] 。数以千计的女性患者在子宫疾病保守治疗中也采用了微创手术，如子宫肌瘤剔除术。对于女性来说，对其提供微创手术治疗，通常需要通过小切口移除较大的组织标本，这种技术的促进得益于组织的分碎。“粉碎术”这一术语包括各种外科手术技术，配合使用特定的设备，用来从腹膜腔除去较大的样本，避免了开腹手术。
用手术刀进行粉碎术或者通过专门设计的设备进行机电粉碎（EMM）的目的都在于使组织样本成为碎片，这种粉碎操作只能适用于基本除外恶性肿瘤的女性患者，并且这些病人要在适当的术前评估中提示为良性疾病。当临床碰到了隐匿的恶性肿瘤，机电粉碎术会影响对子宫标本的组织病理学的综合评价。此外，肿瘤或子宫片段的播散，无论良性或是恶性，可能需要对整个腹腔进行进一步的手术治疗或者其它治疗，并且可能恶化预后[12-24] 。以前，可能低估了这种并发症发生的可能性。
多种因素可能会限制我们对于组织分碎相关的潜在风险的全面理解。第一，虽然大多数的子宫肿瘤在术前就可能被诊断，但是罕见的子宫癌症的的亚型（即肉瘤）可以呈现出良性肌瘤的外观。第二，对于这些病例，术前的诊断手段可能无法区别良恶性[25、26] 。第三，粉碎器装置的安全性以及如何减轻粉碎器相关性损伤的批判性理论正在不断发展。然而，尽管我们目前对这一问题不能完全的理解，但对于经验丰富的高级外科医生来说，在对患者进行适当术前评估后，微创手术中采用粉碎器仍然是安全的。
1995年，美国食品和药物管理局（FDA）批准了第一台机电粉碎装置。但最近FDA发布了一份声明，阻止大多数患有子宫肌瘤的女性在进行子宫切除术和子宫肌瘤剔除术时使用“有功率的”或机电的粉碎器[27] 。机构引出了安全性的聚焦点，特备是粉碎器的技术可能促使隐匿性的子宫癌症的播散。美国食品药物管理局的建议必须认真地采纳，因为病人的安全和避免可预防的损伤是非常重要的。然而，美国FDA在制定这一建议而进行的分析研究中，并没有对子宫肉瘤的危险因素进行分层，并没有执行于假定患有良性平滑肌瘤的生育年龄女性[13、28-35] 。此外，除了粉碎器技术本身的风险收益比，加入粉碎器的使用在全国范围内暂停，人们必须要考虑替代手术方案对妇女的影响。在某些情况下，体积较大的子宫或子宫肌瘤的患者的替代治疗，放弃了微创手术或粉碎技术，同时也否定了这项技术在世界各地每年数十万女性中的明显受益。考虑这些情况下，剖腹探查手术作为一种替代治疗具备着一系列的明确的风险，其中有些是严重的并且是危及生命的。为了降低相关的风险，研究旨在优化微创手术在最多数女性患者中的应用，以及开发更为精准的诊断工具，用于那些可能存在粉碎潜在风险的女性患者。
任何外科手术技术和干预，数年后的一些无法预料的风险可能不会被意识到。因此，手术的创新应该与安全性评价结合起来[16] 。以确保妇科医生具备通过安全的方式为大多数患者提供微创手术的能力。AAGL召集了一个特别工作组，对子宫切除和子宫肌瘤剔除术中子宫组织的移除和粉碎相关的现有证据进行严格评价。本文提供给妇产科医生一定的推荐，同时确定了一些需要进一步研究调查的领域。
定义和澄清点：
●这项综述只涉及子宫组织的提取，而不是其它生殖器官的提取。
●本次综述主要侧重于子宫平滑肌肉瘤（LMS），由于其独特的临床特点，并且这些特点与粉碎术有关（例如它的侵袭性和模仿良性子宫肌瘤的能力）。为了提供一个总体的全面的回顾，同样也强调了其它肿瘤类型和机电粉碎术相关的并发症。
●为了这次综述的目的，粉碎技术将用于所有的外科手术技术，涉及分割手术标本变为小块标本。机电粉碎器（EMM，也被称为“电子”粉碎，“电动产生的”粉碎，和“动力”粉碎）是一种特定的粉碎亚型，其中通过旋转的或电动的外科刀使组织松动，电切成小条状。文献中尚未完全划定细节，但分碎的各种方法的风险存在内在的差异。
●美国FDA提出机电粉碎技术（或“动力”粉碎）是一项存在问题的技术。
●组织提取的其它方法也会在这篇文献里阐述顾，包括容纳袋中的粉碎（在标本取出袋中）或无容纳袋的粉碎，迷你剖腹手术，开腹手术和经阴道提取。
●在本次综述中将提到包含式粉碎（机电或以其它方式）中标本取出袋的使用。但有关这种方法的安全性的数据目前还不存在。
●本文中定义的微创外科手术（MIS）包括经阴道手术，传统的腹腔镜，单孔腹腔镜或机器人手术方法。
●本文中证据的质量和推荐的强度均采用美国预防服务工作组（USPSTF）指南（附件），对手稿做出的概述[36] 。
Ⅱ.定义问题
妇科微创手术
几个前瞻性的研究表明，微创手术方法（MIS）应用于妇科条件下的子宫切除术，比开腹手术改善了手术和疾病相关的结局[1] （level Ⅰ）。MIS的优点已被充分证明，其中包括减少围手术期并发症，缩短住院时间，减少痛苦，提高生活质量和更快的恢复工作[1-10] 。在许多情况下，经阴道和腹腔镜下子宫切除术可以安全地作为门诊病人的手术方法。一项Cochrane系统评价分析比较，腹腔镜或阴道子宫切除术，与经腹子宫切除的27项随机临床试验[1] （level Ⅰ）。显著缩短住院时间和更快的恢复正常活动，以及其他改良的次要结局（术中出血少，少腹痛/切口感染或发热事件），在接受阴道或腹腔镜手术的女性中得以证实。
鉴于一级数据的丰富，强烈支持使用经阴道或腹腔镜子宫切除术。同时，美国大学妇产科学会（ACOG）和AAGL对于治疗良性疾病的子宫切除发出意见书[9、10] 。2011年，AAGL推荐“大多数子宫切除术治疗良性疾病应该通过经阴道或腹腔镜的方式进行，并应继续努力促进这些方法的使用。对于不具备安全实施经阴道或腹腔镜切除子宫的培训经历和手术技能的医生，需要争取其他同事的援助，为需要切除子宫的病人提供个体化的手术治疗。”
在美国，每年预计有40万例患者因良性适应症切除子宫，其中近半数使用了这种微创方法[11] 。还有更多的女性接受微创子宫肌瘤切除手术，可能有接近数千人会受益于微创的子宫手术。然而，总是由于子宫标本太大，无法完整地从阴道或者腹腔镜切口取出标本，因此粉碎标本对于成功地完成手术是必要的。手动或机粉分碎已使用了几十年，用来协助提取组织，这也是本次综述的首要议题。
粉碎：组织提取的方法
粉碎技术
目前子宫的粉碎技术有三大类：（1）通过直肠子宫陷凹切开或阴道切开进行的粉碎，（2）小切口开腹/用手术刀的腹腔镜内镜单孔（LESS）粉碎，（3）机电粉碎。前两种方法已经使用了几十年，但现在我们还不知道，关于传播隐匿性的恶性肿瘤，它们是否与机电粉碎承担着相等的风险。上述每一种技术都可以在标本取出袋中进行。
没有一个一致的定义“小切口”，但是在一般情况下，一个小的腹部切口可用于提取子宫组织[37、38] （Level Ⅲ）。这可以通过使用一个腹腔镜内镜单孔（LESS）切口来进行，通过延伸的套管针切口，或通过使用另一个部位的切口（例如横切口或耻骨弓上）。一个圆形的自身保持稳定的牵引器可以通过这些小切口提供扩展的空间来提取组织物（如Alexis®伤口保护器/牵引器，应用医学，Rancho Santa Margarita，加拿大；SurgiSleeve™伤口保护，Covidien公司，曼斯菲尔德，MA; Mobius®腹部牵开，CooperSurgical，特朗布尔，CT）。这些类型的切口的尺寸和位置具有不同程度的感染和切口疝的风险。另外，经腹部切口的任何类型的开放式粉碎都会使组织暴露于腹膜腔，使标本碎片具有相同的残留在腹腔内的风险。
经阴道的子宫切除时，可以在标本没有完全分离前进行阴道内粉碎；或者，完全分离标本（子宫和子宫肌瘤）后再进行阴道内分碎。总体的，腹腔镜子宫切除术，当进行腹腔镜次全切除术或腹腔镜子宫肌瘤剔除术时，提前要在子宫直肠陷凹做一个切口[39、40] 。阴道粉碎技术包括取芯、一分为二、子宫肌瘤切除术、以及楔形切除术[41、42] ，以上都可以在标本袋中进行[43、44 ] （Level Ⅲ）。。
机电粉碎器设备
机电粉碎器可以减小大型组织肿块的体积，使其成为较小的易于控制的小块状，可以通过腹腔镜的小切口取出。机电粉碎器用于妇科手术，同样也用于其他的外科专业，包括普通外科和泌尿外科[45-48] （Level III）。手动、电动机械和机电粉碎器利用电动取芯、脱皮进行工作，或者利用能源分离组织。虽然腹腔镜手术期间的粉碎技术早有描述， [49]但是在1993年机电粉碎器首次被应用，它利用的是手持腹腔镜装置[50] 。从那时起，科技和外科技术出现了显著地创新[51-57] （Level iii）。FDA批准的用于子宫手术的多种粉碎器是可用的，但在叶片的直径上、切割速度、重量、粉碎率及作用机制上具有差异。
所有现有的粉碎器设备采用的是通过腹腔镜口或者是通过12-20毫米的腹腔镜切口。虽然他们的直径小，取出较大的组织标本的粉碎时间延长。但数据表明，一些粉碎器装置可能比其他的方法更有效率[58、59] （Level Ⅲ）。那些具有电动机剥离特性具备最快的潜在的粉碎能力[60、61] （Level I）。
现在已报到了一些因为粉碎器装置的把持器和刀片造成的内脏器官（肠管、泌尿生殖、其他等）和主要血管损伤。其中一些导致了病人的死亡[16] （Level III）。因为每年采用机电粉碎机的手术的数量尚不可知，并且不是所有的并发症都被报道出来，所以这些并发症的发生率尚不能确定。设备特定性的比较有关患者的安全，一般来说，未被检测到的子宫恶性肿瘤和腹腔内组织碎片的传播风险较低。没有数据表明任何一项设备比另一项设备有较高的风险，外科医生的经验多少可能是粉碎器相关性损伤的重要因素[16] （Level III）。
分碎术的问题和未被检测到的子宫恶性肿瘤
AAGL坚持很多年的观点（并且在2011年子宫切除术途径上的立场声明中重申）：已知的或者疑似的子宫恶性肿瘤是应用子宫粉碎器的禁忌[10] 。但是，粉碎器面临的问题是，即使我们具备诊断的敏锐性以及诊断的手段，但子宫恶性肿瘤并不可能在术前评估中全部得以识别。尽管我们可以在术前可靠地诊断出大多数的子宫恶性肿瘤的病例，但是罕见的亚型，如肉瘤，它可以模仿良性子宫肌瘤的X线表现，其他的术前诊断方法可能无法完全区分良恶性。争论中的恶性肿瘤的回顾以及术前诊断的能力将在下面的章节中讨论。
子宫内膜癌和肉瘤
在美国，子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤，每年大概有超过50000例新发病例和将近8600例患者死于此病[62] 。年龄、肥胖和无拮抗的暴露于雌激素会显著增加患子宫内膜癌的风险[63-65] （Level II-2）。40岁前诊断子宫内膜癌不多见，但在75岁和90岁之间却达到峰值，确诊年龄的中位数是66岁[64] （Level II-2）。然而，绝大多数的子宫内膜癌都存在着异常的子宫出血，并且通常可以通过影像学及子宫内膜取样明确诊断。因此，通过妇科医生对患者进行术前评估，大多数子宫内膜癌的女性都会在切除子宫前得到诊断，并转给肿瘤科医生，从而避免子宫粉碎术。
子宫平滑肌肉瘤在普通人群和生育年龄女性中较为罕见。自1979至2001年，美国每年每10万妇女中发生侵袭性的罕见亚型的子宫内膜癌的概率仅为0.36[66] （Level III）。子宫平滑肌肉瘤和其它的子宫肉瘤罕见，仅占子宫恶性肿瘤的7-8%[67] 。大约60%的患者表现为I期[68 ]。对子宫肉瘤的危险因素的认知虽然远非对子宫内膜癌危险因素的了解，但是应该包括高龄、辐射和他莫昔芬的使用[66，69-73] （Level III，Table 1）。绝大多数女性诊断子宫内膜癌将在绝经后。子宫肉瘤具有不同的临床表现、对治疗的反应和结局，它代表着一组异质肿瘤。
肉瘤最大的组织学亚类为子宫平滑肌肉瘤，占肉瘤的43%[67] 。子宫平滑肌肉瘤是妇科领域的一个特殊的挑战，因为它的生物学行为具有侵袭性，并且可能难以从良性子宫肌瘤中区别开来。据估计，推测为良性子宫肌瘤切除子宫的标本中，1/1000至1/400的标本最终被确诊为子宫平滑肌肉瘤。但是，报道的这一评估的数据可以说是不完整的，并没有将子宫肉瘤风险因素分层划分，包括年龄和种族[13，28-30] （Level III）。在其声明中，FDA估计每350名接受子宫切除术或子宫肌瘤剔除术去治疗子宫肌瘤的患者中，有1位患者将会意外地被诊断为子宫肉瘤。但是，应当指出的是9项研究（包括1个摘要和8个手稿）报道，这一评估的所有转诊中心为单中心和回顾性研究，仅仅包括104和1429例[13,28-35] 。该报告来自五个国家，跨越几十年，并且有不同的病理标准（例如每高倍视野有丝分裂的数目）来定义肉瘤。包括绝经后的女性，一些在术前得以诊断肉瘤的患者，说明他们不具备微创手术的条件，因而无法进行粉碎术。有的研究只包括粉碎术的病例，因此其标准跟其他的研究是不同的[13] 。利用微创手术去治疗预测的肌瘤过程中，准确的推测可能遇到隐匿性肉瘤的实际风险尚不成熟。我们需要更新的更全面的研究来更好地了解这方面的风险。
微创手术患者的预后
诊断子宫平滑肌肉瘤的女性总的生存期是普遍较差的，5年存活率仅为40%[67、70] 。尽管早期的患者，也非常容易复发，生存结局较差。在一项最近的回顾性的多中心研究中，I-II期的子宫平滑肌肉瘤的女性，手术中子宫均被完整的取出。71.8%的患者在诊断后的2年半内复发，整个队列中总的中位生存时间仅为52个月[12] 。一项总结早期子宫平滑肌肉瘤的最佳治疗策略的随机对照试验正在进行中，但目前没有可用的数据提供给临床医生。但是回顾性研究清楚的表明，即使在积极的手术和化疗下，无论早期还是晚期的子宫平滑肌肉瘤的患者都具有不良的生存结局。
粉碎术，尤其是机电粉碎，有可能导致无法识别的肉瘤组织的分裂和可能的播散，这将导致腹腔内的种植。这种疾病的医源性传播可能对患者的预后产生不利的影响。一项研究回顾了1091个术中对单一组织标本进行机电粉碎的案例，其中12例出现了出乎意料的病理（1.2%） [13] （Level III）。作者指出10例子宫肌瘤的变异，其中包括非典型的子宫肌瘤和不确定恶性潜能的间质肿瘤（STUMP），以及一例子宫内膜的间质肉瘤（ESS）和一个子宫平滑肌肉瘤（LMS）。非典型子宫肌瘤和不确定恶性潜能的间质肿瘤的10例病例中，其中5例行再探查，4例有腹腔内肿瘤的播散。两例再次探查的肉瘤患者没有播散。在该机构中观察到的子宫切除同时使用机电粉碎的病例中，只有0.1%为子宫肉瘤。对自身和咨询病例（在外院接受子宫切除术，之后转到癌症中心进一步治疗的患者）进行腹腔镜检查，64%的患者确定为肿瘤腹腔内播散，也包括7例子宫平滑肌肉瘤的患者中的4例。只有子宫平滑肌肉瘤与死亡率相关。尽管仅有一个单中心的回顾性研究，未预料到的子宫平滑肌肉瘤接受了腹腔内粉碎的患者，其预后证据表明复发的风险增加。即使完整的肿块切除，也有着较短的无进展生存期[12、13、24] 。最近的研究表明，相比开腹的全子宫切除，腹腔镜子宫切除术同时进行非包裹性的机电粉碎复发的风险增加（40个月 VS 11个月的无复发生存率） [24] 。这项研究中患者的平均年龄为53岁，然而，这些女性当中以子宫良性肌瘤作为术前诊断可能是一个错误的假设（Level III）。
子宫内膜癌在子宫粉碎后比子宫肉瘤粉碎后病情进展的相对缓慢[15、74] 。最大的样本报道了术前未确诊的子宫内膜癌最后在子宫粉碎的标本碎片中确诊的病例共8例[15] （Level III）。其中6例经过反复重审，没有一个遗漏。7例患者无瘤生存20个月后接受了二次手术。接受次全子宫切除术的病人，未被肿瘤侵犯的宫颈残端在二次手术中切除。目前，对于术前未诊断的子宫内膜癌患者在接受机电粉碎后，其存活率差异的评估还没有相关的研究。
良性疾病的播散
除了隐匿的恶性肿瘤的播散，良性组织碎片也可能在机电粉碎中发生传播。组织碎片播散后可能植入在腹腔内的器官，带来患腹膜炎、腹内脓肿和肠梗阻的隐患，需要再次手术或者额外的干预[16] （Level III）。这些并发症的实际发病率还不清楚，但文献中病例报告的频率呈增加的趋势[17-19] 。在一个系列报告中，在机电粉碎术后，在阑尾上发现医源性的肌瘤，以及种植在膀胱及腹膜后[20] 。同样地，在机电粉碎后，在整个骨盆播散的腹膜平滑肌瘤已确定[21] 。对于那些先前没有证据证实的子宫内膜异位症的患者，在机电粉碎后也被诊断了子宫内膜异位症和子宫腺肌症[22、23] 。
“定义这一问题”的摘要/推荐
●由于综合的术前评估，大多数的子宫内膜癌的女性都能在子宫切除手术前明确诊断（Level II）。
●由据估计，推定为良性子宫肌瘤切除子宫的标本中，1/1000至1/400的标本最终被确诊为子宫平滑肌肉瘤，基于来自单中心，回顾性研究的数据（Level III）。
●由子宫平滑肌肉瘤的诊断率较差，并且在机电粉碎后情况会恶化（Level III）。其他风险，例如良性组织的传播以及内脏的损伤，也会在机电粉碎的操作下发生。这说明了使用这项技术前需要经过小心的训练，累计丰富经验并具备强化的操作技能（Level III）。
●由目前还没有数据显示任何一种机电粉碎方法较其他方法有较高的风险，外科医生的经验才是粉碎术相关性损伤的重要因素（Level C）。
III 术前评估，术中诊断以及术后病理分析
术前评估
术前评估首先要关注那些接受过子宫切除手术、子宫肌瘤剔除术或二者交替的子宫手术作为一个多相组去适应多样化的手术操作。任何病人的初步评估应该以全面的病史和体格检查开始，特别注意患者的绝经状态。关于肉瘤常见的考虑因素包括子宫快速增长的病例，但有证据表明这并不是一种可靠的预测。一个独立机构中，预测为子宫肌瘤的1332名妇女接受手术后，0.23%发现子宫肉瘤；同时，那些肌瘤增长速度较快的病例中诊断肉瘤的概率为0.27%[29] （Level III）。
按照美国社会阴道镜和宫颈病理学（ASCCP）的指导方针，在子宫切除前，需要进行宫颈癌的筛查[75] 。这样避免了已知的宫颈病变的患者进行子宫的粉碎术。
有症状的子宫异常出血的患者（AUB）与无症状的患者具有不同的风险预测。例如，子宫内膜取样报道癌症的检出率高达95%，这个概率表现在被确诊子宫内膜恶性肿瘤的有症状的患者[76、77] （Level II-3）。与此相反，为了修复盆腔脏器脱垂而接受子宫切除的女性，通常是绝经后并且没有异常子宫出血。对于这组女性，子宫内膜取样被证明是一种不太有效的筛选工具[78] （Level III），这可能与疾病的患病率较低有关[74、79、80] （Level III）。异常出血的女性需要按照ACOG的标准进行采样[81]。对于无症状的绝经后伴有盆腔脏器脱垂的患者，在术前进行例行的评估已经是手术的一部分，决策的流程证实了子宫内膜活检和超声波检查都不具备成本效益[82] （Level III）。然而，其他人已经证明隐匿在这些妇女中1-3％的子宫病理[74、79、80]。如上所述，对于可疑的恶性肿瘤，不应该使用粉碎器，子宫内膜癌粉碎术面临的风险似乎与子宫平滑肌肉瘤不同。隐匿性子宫平滑肌肉瘤已被发现于低危患者[80] （Ⅲ级），活检对于子宫平滑肌肉瘤是一种无效的筛选工具（Level B）。
有关于通过子宫内膜取样诊断子宫平滑肌肉瘤的数据有限。在一个较老的单机构系统中，3/8（37.5％）的子宫平滑肌肉瘤的患者是通过术前子宫内膜活检或刮宫被确诊的[28] （Level III）。最近的一个研究报告的一个关于某些侵袭性子宫肉瘤较高的检出率（不限于子宫平滑肌肉瘤）。这个队列的假阴性率为14％[83] （Level II-C）。盆腔超声检查及宫腔超声学造影是子宫内膜病例学的影像学支撑，但这些方式都不可能没有误诊。妇女在绝经后出血，子宫内膜回声>4毫米表示可能存在宫内病变。然而，没有证据表明这适用于子宫内膜增厚的无症状绝经后女性[84] 。同样地，超声波可识别出肉瘤的特征性影像学提示，例如混合或较弱回声区域，伴有中央坏死[85] 。多普勒测速仪（彩色）可以提示不规则的血管分布、低阻抗流动、高收缩期峰值速度[25] 。如果超声评估预示可能为肉瘤，磁共振成像（MRI）可对进一步的评估有帮助[26]。在MRI中提示子宫平滑肌肉瘤（大尺寸，组织信号不均匀，中心坏死，以及界限不清）的特性，还可以与良性的子宫肌瘤恶化的特征相一致。除了这些特点，扫描间隔的尺寸上的显著改变也应该引起关注。
一项前瞻性的影像学研究评估了130例变性的子宫肌瘤和10名子宫平滑肌肉瘤的患者。拟定利用扎喷酸二甲葡胺增强MRI结合血清LDH和LDH同工酶3的分析，从而区分这两个过程。相比单独MRI和动态MRI，血清学结合动态成像诊断的特异性、阳性和阴性预测值以及诊断的准确性分别是100%、100%、100%、100%[86] （Level II-2）。然而，这些数据没有被复制，也不涉及非恶化的子宫肌瘤。因此，这些研究结果不能被广泛地整合到临床实践。最近，一个小的回顾性研究，回顾了81个标本，其中包括5例子宫平滑肌肉瘤，这项研究提供了子宫平滑肌肉瘤与良性子宫肌瘤之间较大的分化。然而，要鉴定非典型细胞或富余细胞的肌瘤是比较困难的[87] （Level III）。若能在更大的样本研究中对这些数据进一步证实，将会使这些诊断工具具备更大的洞察力。
尽管目前还没有明确的诊断方式可以很可靠地在子宫肌瘤中识别出子宫平滑肌肉瘤，但是偶尔的情况下也会在术前得以识别[88] 。我们需要在现有的诊断能力基础上再多做些，这样一些病例就会在术前明确诊断（Level C）。
术中评估，识别潜在的癌症
术中评估去识别没有预计到的子宫恶性肿瘤是困难的。在切除子宫前通过刮宫对子宫内膜进行冰冻切片，一般不常用或者不推荐，因为标本中存在血液和粘蛋白，可以造成标本明显增大，限制了微观诊断（Level III）。其它的考虑手段，如对一个包块进行术中的穿刺活检可能导致取样误差，漏诊，遗漏的细胞播散和暴露于邻近结构或腹膜腔[89] （Level III）。目前还没有可靠的大致的特征去区分良性子宫肌瘤和肉瘤的子宫内膜间质结节，后者只能通过显微镜评估来确认[89] （Level III）。
术后病理评估
未确诊的癌症在粉碎术后的病理评估是非常具有挑战性的。的确，在某些情况下，无法达到明确诊断。也存在一些疑难病例，假如肉瘤肿瘤与周围的组织分离，就很难区分。具体地讲，良性子宫内膜间质结节（ESN）具有相同的组织学特征，由于子宫内膜间质肉瘤是具有转移潜能的低分化肉瘤[90-92] （Level III）。二者都密集着统一的基质细胞，伴有最低的细胞多形性、轻度核异型以及并不多见的核分裂。而典型的子宫内膜间质肉瘤通常具有明显的指状突起进入子宫肌层，且有血管侵犯；而子宫内膜间质结节具有一个易于区分的结构特征，就是没有肌层和血管的侵犯。粉碎术会破坏这些特征，导致误诊。
对于未被发现的子宫内膜腺癌，一个粉碎后的标本同样给病理科医生带来一定的难度。即使癌症诊断可以通过组织学证实，但是子宫肌层的浸润深度，评估转移的风险和辅助治疗的关键就无法量化[93] （III）。粉碎后结构丧失的标本有漏诊的可能，所以无法做出明确准确的评估， [74]可能导致这些患者选择次优的治疗方法。
术后管理
多数的子宫肉瘤的女性是在术前推测为良性子宫肌瘤而进行手术，术后病理才最终确诊的。如果子宫被完整切除，通常不推荐再次分期手术。结合胸腹盆CT可以帮助指导辅助治疗。对于绝经前不希望保留卵巢的患者，可以考虑切除双侧附件（Level C）。对于接受过子宫肌瘤剔除术或子宫次全切除术的患者，需要行再次手术经腹切除全子宫或者切除宫颈及双侧附件（Level C）。此外，接受机电粉碎术后，需要考虑再次手术去确保没有残留的腹膜种植病灶[14] （Level C）。
“术前评估，术中诊断和术后病理分析”的总结和建议
●术前诊断子宫肉瘤比诊断其它的子宫恶性肿瘤存在更大的难度。目前，还没有可靠的术前诊断方法从对应的相似的子宫良性肿瘤中区分出恶性间质肿瘤（Level C）。
●当考虑子宫手术以及子宫切除术或者子宫肌瘤切除术的流程，详细询问病史，特别关注年龄、绝经状态、异常出血、雌激素暴露、他莫昔芬的使用史及盆腔放射，这些将有助于引导临床医生考虑子宫恶性肿瘤的风险以及手术方式的选择（Level A）。
●当考虑在切除子宫前进行子宫粉碎，那么应提前对子宫内膜做出评估。在术前对无法识别的子宫病理的诊断上，子宫内膜取样和影像学检查都是有帮助的，可以确定患者能否进行子宫粉碎术（Level C）。
●鉴于绝经后妇女子宫癌或肉瘤的发病率较高，在这个队列中考虑进行子宫粉碎前需要提高警惕。
●如果术前影像学提示可疑的子宫内膜病理，建议直接行宫腔镜下子宫内膜取样。如果在临床评价后，仍然高度怀疑隐匿性子宫内膜恶性肿瘤，应采用替代子宫粉碎的方案（Level C）。
●只有排除了恶性肿瘤的患者，才能行子宫组织的粉碎术。
●对于预料外的子宫恶性肿瘤且已行子宫粉碎术的患者，需要考虑再次手术，确保完整切除残留在腹腔在病灶（Level C）。
IV.处理和提取子宫病理的替代选择
期待管理
多达80%的女性一生中会患有子宫肌瘤， [94] （Level C）其中许多是偶然被诊断的。对于大多数女性，临床怀疑的子宫肌瘤发生子宫平滑肌肉瘤的风险是很小的，目前的文献不支持手术干预的必要。期待管理仍然是女性无症状子宫肌瘤的一个合理选择[95] （Level A）。
宫腔镜检查
如息肉或粘膜下子宫肌瘤的组织可大幅切除，通过电外科学装置或宫腔镜分碎设备（e.g. MyoSure®, Hologic, Bedford, MA; TRUCLEAR®，Smith & Nephew, London, UK）。宫腔镜分碎不同于腹膜内粉碎，因为它的操作是在宫腔内；然而，组织片段可以通过未被结扎的输卵管被引入到腹膜腔。作为一种诊断方法，宫腔镜并不改变子宫内膜腺癌的结局， [96、97] （Level II-2）关于通过宫腔镜将子宫间质瘤播散至腹膜腔的影响，目前还没有明确的界定。
已有报道，妇女在接受宫腔镜切除预测的黏膜下子宫肌瘤，最后诊断为子宫平滑肌肉瘤。（98、99）一次文献调查，聚焦腔内病变的有症状或者无症状的围绝经期女性，她们都在最初的宫腔镜手术中接受了完整或大部分的切除。在随后的子宫切除术中，记录了很小的甚至没有残留的病变，同时在发布时没有妇女妥协于她们的疾病[100] （Level III）。这些过程并不包括使用宫腔镜下粉碎器的使用。
对于推测的子宫肌瘤进行宫腔镜电切粉碎，移除后得出子宫间质肿瘤的风险还没有被量化，但有可能比进行腹部手术的预测的子宫肌瘤更罕见。对于绝经前女性，宫腔镜仍然是一种合适的方式以去除有症状的黏膜下子宫肌瘤，并且不必为了避免粉碎术替换成明确的治疗方式（即子宫切除术）（Level A）。与腹膜内的病灶相同，如果宫腔镜期间遇到宫内病理预计是恶性的，不应使用机电粉碎术（Level C）。
剖腹手术
在美国，与开腹手术相比，微创子宫切除术（经阴道，腹腔镜，机器人）的比例持续增加， [101] （Level III），包括那些需要某种形式的粉碎术的大型子宫[102] （Level III）。对于开腹手术，微创手术可以很好的降低主要的和次要的并发症，包括血液制品的输入、伤口感染、疝气和静脉血栓栓塞事件的风险。这些技术可以为患者改善切口外观、缩短住院和恢复期的时间、降低直接和间接的成本[100] （Level I）。在一般情况下，子宫切除术后死亡是罕见的，但与腹腔镜手术相比，腹式子宫切除后死亡的风险大幅上升[8] （Level III）。
经阴道提取
切除子宫肌瘤后，组织提取也可以通过一个子宫直肠陷窝切口来完成[39,40,59] 。与子宫切除术相比，腹腔镜手术比开腹手术有显著优势，但阴式子宫切除仍是合适人选的最佳途径[9,10] 。在许多情况下，一个体积庞大的子宫仍然可以通过阴道完整取出，但如果需要分碎，它通常可以骨盆外进行，并且取芯具有保留子宫浆膜完整的理论优势。尽管存在一系列的关于子宫平滑肌肉瘤经阴道内粉碎的病例，以及关于隐匿性的子宫平滑肌肉瘤进行粉碎术，通过机电粉碎和手动（手术刀）的粉碎术二者的对比研究， [12,24]目前仍然没有数据提示子宫平滑肌肉瘤的播散与阴道内提取标本有关。但是，有限的早期报告显示，阴道提取中通过标本取出袋进行双向粉碎，可以作为除去子宫增大的子宫内膜癌的安全方法[43,44] 。这些结论需要更多的研究来证实。
替代性和内镜手术治疗子宫肌瘤
对于女性患有子宫肌瘤的治疗选择不断在新兴技术中扩展，其中很多技术不涉及肌瘤本身的去除，并且定义为保留子宫的方法。这些措施包括子宫动脉栓塞术（UAE） [103]和肌瘤消融技术，如聚焦超声（MRgFUS）， [104]射频消融（HALT程序） ，[105]和其他尚未通过FDA批准的技术。在采用其他选择性治疗后，围绕子宫平滑肌肉瘤的诊断依据只存在于个案报道中，主要集中在子宫动脉栓塞术[106-112] （Level III）。。在这些报告中描述的大部分女性是绝经前的，行预先的MRI筛选的过程。只有两份报告涉及了MRgFUS，其中[113,114]一个由于可疑的影像学表现被中止，而且二者都没有继续应用HALT技术。当时报道的肿瘤的最大尺寸至少是9厘米。初步治疗后的诊断时间范围从当时到60个月后。所有女性在分期手术后的远期预后都没有现成的，但是在两个病例中，复发后的病灶明显大于原发的病灶大小。基于报告的数量太小，没有得出确凿的结论。然而，目前大多数的影像学协定需要提前进行MRI检查，这可能代表了关于子宫肌瘤病的影像学诊断的特征的进一步研究。
关于各种形式子宫肌瘤的病例报告或系列的数量同样少，部分原因是因为妇女接受子宫肌瘤切除术往往更年轻和也有潜在的漏报。腹腔镜手术中使用机电粉碎可以播散恶性疾病， [12、13]但是不充足的证据也可以做为远期的建议，尤其是目前大多数接受子宫肌瘤切除术的患者比那些接受子宫切除术的患者年轻。一项试验报道了关于随访接受腹部子宫肌瘤剔除术的年轻女性，在术后诊断了子宫平滑肌肉瘤，她们因为有生育要求没有接受再次干预。这8名患者中，有7位平均存活时间在42个月，其中3个怀孕并足月分娩，其中之一在剖宫产时诊断了疾病复发，并最终死于该恶性肿瘤[115] 。然而，这个队列中的一些患者可能现在已经被定性为患有未知的潜在的恶性间质肿瘤（STUMP）。
标本取出袋
研究者正在研究在标本封闭装置中使用机电粉碎术的安全性和可行性，但是目前的数据是有限的。在理论上，这种方法可以帮助解决组织播散的问题。此外，这个方法还存在技术挑战：
●子宫组织的大小、形态和重量的多变性，使得放入标本袋存在一定的困难。
●子多端口腹腔镜的某些情况下，刺破标本袋会带来一定的风险。
●子标本袋内肿块的可视化可能作为次要的参考。
●子标本袋外部的重要结构的可视化可能被掩盖。
●子先进的腹腔镜技术是必要的，以避免在标本袋内进行机电粉碎术造成的并发症。
市场上可用的标本取出袋多种多样。虽然这种方法从患者安全的角度来看具有直观意义，但目前还没有证据证实在标本袋内对未被怀疑恶性肿瘤进行机电粉碎术可以提高预后。在阴道和腹部手术中使用标本封闭系统也一直在进行。最近有一项关于12个子宫内膜癌的患者的研究，她们在腹腔镜子宫切除后（平均重量在291±80 g），通过阴道内在标本取出袋中进行子宫粉碎术，在中位随访8个月后没有证据表明局部或远处的复发。这些案例没有按级别分层[44] （Level III）。类似技术的另一份报告中描述了8例子宫内膜癌患者的良好结局，她们子宫的平均重量为255 g [43] 。侵袭前和侵袭性的标本碎片在进行阴道内粉碎时要做到快速的子宫移除，这样可以避免子宫体积较大的患者接受不必要的开腹手术。然而，这仍然不能确定这一技术能够保持标本的完整性，以促进充分的病理分析或保留肿瘤学的结论，这两者需要更多的研究来确认。
“子宫病理管理和提取的替代方法”的总结和建议
●子各种粉碎术的方法都可能存在着不同的风险，但是对于这些差异还缺乏具体的数据（Level C） 。
●子对于绝经前女性，宫腔镜仍然是一种适当的方式以去除有症状的黏膜下子宫肌瘤，并且不必为了避免粉碎术替换成明确的治疗方式（即子宫切除术）（Level A）。。
●子女性患有无症状的子宫肌瘤可以保守期待（Level A）。
●子对于手术相关的并发症和患者的治疗效果，充分证明了腹腔镜手术优于开腹手术（Level A）。
●子在替代性的子宫保守治疗如子宫动脉栓塞后，子宫肉瘤可以被诊断。子宫肉瘤的术前诊断很困难，这些手术的替代方案也同样面临这样的挑战（Level C）。
●子在标本袋内进行粉碎术，同时确保良性或恶性子宫组织的封闭性，这需要良好的技术和经验。关于标本取出袋的使用，需要对其在受控环境内的安全性和结果进行调查（Level C）。
V. 知情同意
知情同意书不是简单地签署一份文件来得到操作的权限，这也是医生和病人之间对有关的风险、收益和可替代的特定程序进行信息交流和对话的过程。对于组织粉碎术的所有方式，下面的风险应包括在讨论中：
●子恶性组织在腹膜腔的播散可能使预后恶化。良性组织的播散，这可能会导致不良健康预后，包括需要再次手术和辅助治疗。
●子一个组织碎片做出完整的病例评价是比较困难的。
●子临近器官的损伤与粉碎的技术有关。
这些风险应该与微创手术的优点相权衡，就像保守期待管理或替代的开腹手术的风险和优点一样。这里应该指出开腹手术的风险，包括伤口感染、输血、较长的恢复时间以及可能危及生命的并发症，如静脉血栓栓塞性疾病（Level A）。
VI. 肉瘤和分碎文学的批判性解读
本文（以及由美国食品药品管理局在其最近发布关于粉碎术的安全性的类似的研究）引用的子宫内膜癌、子宫平滑肌肉瘤以及粉碎术的报道都是批判性的评价[13,28-35] 。对这些数据的解读的关注引发并授予了进一步的讨论。所有关于子宫平滑肌肉瘤经过粉碎术的研究是单一机构的和回顾性的，而且其中一半以上的研究对象少于1000名。在一些研究中，因子宫良性疾病切除子宫的病例中，发生子宫平滑肌肉瘤的概率无法计算，因为子宫切除术的总和（分母）是未知的。大多数研究均在大批量的学术医疗或癌症中心，在那里经常发转诊患者，对于一些条件复杂，合并症或罕见的肿瘤患者。在学术医疗中心，子宫病理和罕见的肿瘤类型的发生率往往是较高的，可能无法反映在一般人群中的癌症发生率。一些报道并不能明确在他们各自的中心或者从外院转诊的子宫肉瘤的治疗过程中有没有子宫切除和粉碎的过程。此外，许多这些研究并没有通过肉瘤危险因素进行分层，也没有对那些可以进行首选微创手术的患者进行分层。是否所有的患者都进行了全面的术前评估适合行微创手术仍然不清楚。然而，几个报道表明，许多接受子宫粉碎的女性都处于更年期，发现子宫平滑肌肉瘤的比率随着年龄的增加而大幅上升。因此，对于绝经后女性，特别是术前拟诊为子宫平滑肌瘤的患者，在考虑行子宫粉碎术时需要特别谨慎。需要前瞻性和以人口为基础的研究，以更好地理解在不同的患者队列中（如，子宫体积较大的女性计划腹腔镜子宫切除术或子宫肌瘤剔除术，盆底脏器脱垂的女性计划腹腔镜子宫切除术和骶骨阴道固定术）应用粉碎器的安全性，并确定接受子宫手术的群体可能是一个无法识别的子宫癌症的高危人群。
VII. 未来发展方向：发现与创新
子宫肌瘤带给女性健康最大的负担，以及那些鲜为人知的是：（1）因良性疾病进行子宫手术的女性人口中，子宫平滑肌肉瘤真正的发生率，（2）在术前发现子宫肉瘤的能力，以及（3）不同结构的患者队列中，进行粉碎术的风险。指明为了更好地了解这些问题，优化妇女接受子宫手术的治疗策略，迫切地需要研究和资金。未来发展和创新的方向可能包括：
●子以病人为中心的集成方面的新技术在妇科微创手术中，相对于安全性，治疗效果和生活质量的研究。
●子研究制定和实施更好的诊断工具，以确保手术前诊断子宫恶性肿瘤，特别是肉瘤。
●子与设备制造商合作，以促进临床导向的创新集中在粉碎系统及仪器仪表，促进标本的安全移除。
●子开腹手术与微创手术中子宫组织的粉碎术的相对风险和收益的定义。
●子一项全国性前瞻性手术数据库，用于取得准确定量子宫手术的一致的和可靠的信息。
●子强制不良事件报告和监控设备的更为严格的系统，涉及到专业协会，设备制造商，以及诸如FDA监管机构。
●子一种系统，用于危害的偶然性播散以及对设备和手术并发症的担忧。
●子解决与安全组织提取的说教和实践培训机会的教育需求。
VIII. 总结
公认的是，对于妇女来说，微创妇科手术相对于开腹手术具有显著优势。事实上，每年世界各地成千上万的子宫切除术及子宫肌瘤剔除术的妇女都受益于微创方法。有时，提取体积较大的子宫标本，需要粉碎术，这项外科技术可以将外科标本切成小块儿，这可能使患者在某些情况下增加发病率。这在无法识别的恶性肿瘤中尤为如此，癌症腹腔内播散可能会恶化预后。然而，隐匿性恶性肿瘤的风险似乎非常低，尤其是在育龄女性。
对文献的仔细回顾，支持组织粉碎技术可以通过得到适当的培训或有经验的外科医生对筛选出合适的患者中安全有效地进行。
AAGL推荐有关粉碎术的相关指导原则的审议：
●子分碎不应在已知恶性或癌前病变的情况下使用，或用于降低风险的手术。粉碎术只应该考虑用于对子宫肌层（有或无子宫肌瘤）、宫颈及子宫内膜的评价良好的患者中。
●子对于术前评估高度怀疑恶性肿瘤的患者，需要采用替代粉碎术的方式，包括剖腹探查术。
●子因为发生恶性肿瘤，包括不可检测的恶性肿瘤，其风险在绝经后的妇女中增加，应该在这一患者人群中选择替代粉碎的技术。
●子当计划或考虑可能应用机电分碎术（EMM）时，应该讨论遇到未检测恶性肿瘤的特定风险和恶化病人预后的可能性，以患者为中心的方式，作为知情同意过程的一部分，这样使得患者能积极参与决定是否使用机电粉碎术。病人的自主权必须得到尊重。
●子在粉碎术中使用标本取出袋封闭良性或恶性的子宫组织，需要很好的技能和丰富的经验。同时，标本取出袋的使用应在受控环境中对安全性和效果上进一步的调查。
IX.结论
按照AAGL的观点，现有的组织提取的方法都有其优点和风险，必须使二者平衡。在这个时候，我们不能认为某一的方法可以保护所有患者；因此，组织提取的所有方法都仍然是有用的。我们认为，对本文中问题的理解，将使外科医生和医院做出最合适的选择，让接受子宫手术的个体在关于利用组织提取的问题上做到充分知情同意。
AAGL董事会的声明审批
该报告于2014年5月6日由董事会批准，本报告中描述的产品或公司没有商业成员、专利或经济效益。
组织提取工作的机构
在本报告中描述的产品或公司，组织提取工作机构的成员没有商业，专有或财务利益。成员有：
Ted L. Anderson, MD, PhD, Vanderbilt University Medical Center; Christopher S. Awtrey, M.D., Beth Israel Deaconess Medical Center; Amanda N. Fader, M.D., Johns Hopkins Medical Institution; Kathy J. Huang, M.D., New York University; Kimberly A. Kho, MD, MPH, University of Texas Southwestern Medical Center; Franklin D. Loffer, M.D., AAGL Medical Director; Marie Fidela R. Paraiso, M.D., Cleveland Clinic Foundation; Harry Reich, M.D.; Matthew T. Siedhoff, MD, MSCR, University of North Carolina at Chapel Hill; Andrew I. Sokol, M.D., MedStar Washington Hospital Center/Georgetown University School of Medicine; Pamela T. Soliman, MD, MPH, University of Texas M.D. Anderson Cancer Center; M. Jonathon Solnik, M.D., Cedars-Sinai Medical Center; Ray A. Wertheim, M.D. Greenbrier Ob-Gyn/Inova Fair Oaks Hospital.
我们要感谢以下专家为本次报告的特定部分作出贡献：
Russell R. Broaddus, M.D., University of Texas M.D. Anderson Cancer Center; R. Wendell Naumann, M.D Carolinas Health Care Centers.
参考文献：
