2008年国家儿童健康与人类发展研究所胎儿电子监护专题讨论报告：胎儿电子监护术语的更新、解释及研究指南

 

研讨会由美国妇产科医师协会、尤尼斯肯尼迪施莱佛国立儿童健康与人类发展研究所、母胎医学协会等参加。

 

尤尼斯肯尼迪施莱佛国立儿童健康与人类发展研究所(National Institute of Child Health and Human Development，NICHD)在20世纪90年代中期召开一系列的研讨会制定胎儿心率的描记标准及清晰的监测术语，并最终出版了一份关于胎心率特征的建议(NICHD，1997)。这些术语的目的是使评估胎心率监测的预测价值更为有意义，并允许以证据为基础的产时胎儿宫内窘迫的临床管理。

 

在专题研讨会上达成一致的胎心率监测的术语在2005年的美国妇产科学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）实践公告上被推荐进行临床应用，这些术语同样被女性健康、产科及新生儿护理协会（2005年，ACOG）支持。随后，英国皇家妇产科学会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG，2001年）及加拿大妇产科协会（the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC，2007年）召开专家小组评估使用胎儿电子监护（electronic fetal monitoring，EFM）的循证医学证据。这些学会为胎心模式分类和分娩期的管理行为达成共识，并提出更具体的建议(Liston, Sawchuck, & Young,2007; RCOG, 2001)。另外，提出了新的术语及解释，包括术语例如“宫缩过频”、“过度刺激”等及使用新的三至五级的解释系统(Liston et al., 2007; Parer & Ikeda,2007; RCOG, 2001)。SOGC、RCOG的指南共识为胎儿健康监护提供了一个三级系统（正常、不典型、异常）（Liston et al., 2007; RCOG, 2001）。Parer and Ikeda (2007)等最近提出了一个五级的解释系统。最近，NICHD、ACOG及母胎医学协会共同召开了一个关于胎儿电子监护的研讨会。这个研讨会的目的是1）回顾及更新既往研讨会提出的胎心率模式分类的术语；2）评估现有的解释特定胎心率的模式分类系统和提出关于在美国使用的胎心率模式分类系统的建议；3）为研究胎心率重点提出建议。因此，目标1及3与既往研讨会的目标相似，一个新的强调的解释系统（目标2）是最近研讨会的一部分内容。

 

在美国，在之前的正式出版刊物(NICHD, 1997)，在表达实际术语及解释之前，需要陈述大量的假设及因素共同解释胎心率。这些假设及因素在最初出版刊物里已经定义，并由专家组确认或更新：

A.这些术语主要是制定判读的胎心率模式。然而，目前正在开发已经公认的计算机化解释模式，因此这些术语也必需适用于这些应用程序。

B.这些术语适用于可直接由胎儿电极检测的胎儿心电图或使用自动校正的外部多普勒设备检测的胎心率解释模式。

C.同时记录胎儿心率和子宫活动的记录应有合适的质量以供目视判读。

D.这篇报告的主要重点是胎心率在分娩期的模式。这些术语也可能适用于分娩前胎心率的监测。

E.那些在临床实践及研究沟通中常用的胎心率特点的术语被定义。

F.按胎心率的模式特点分为基线、周期性的、偶发性的。周期性模式是与子宫收缩相关的胎心率。偶发性模式是与子宫收缩无关的胎心率。

G.周期性的模式是在可辨别的波形的基础上，目前定义为“突然”或“渐进”开始。    

H.通常参考相邻胎心率基线以确定加速和减速。

I.长变异与短变异无明显差异（在胎监图上见到的跳到跳变异或R-R波周期间的差异) ，因为在临床实践中它们作为一个单元判读。因此，变异的定义是基于基线下振幅的复合，并排除正弦模式。

J.有充分的证据表明胎心率的模式依赖孕周、胎儿生理状况及孕妇生理状况。因此，胎监的判读应综合评估很多临床状况包括孕周、之前胎儿评估结果、药物、孕妇医疗状况及胎儿状况（例如胎儿生长受限、已知的先天畸形、胎儿贫血、心律失常等）。

K.单独的胎心率模式通常不是独立发生的，并随时间变化。

L.一个完整的胎监描述需要包括定性和定量的描述：

1.宫缩

2.胎心率的基线

3.胎心率的基线变异

4.加速

5.周期性或偶发的减速

6.胎心率模式随时间改变。

 

宫缩 子宫收缩频率指超过30分钟的监护过程中平均每10分钟内的子宫收缩次数。子宫收缩频率本身是评估子宫收缩的一部分。其他因素包括宫缩持续时间、强度、宫缩间隔等在临床实践中也同样重要。

 

下面是描述子宫收缩的术语。

A.正常：在超过30分钟的胎监中宫缩≤5次/10分钟。

B.宫缩过频：在超过30分钟的胎监中宫缩>5次/10分钟。

C.子宫收缩的特征：

l 宫缩过频应确定有或无胎心减速。

l 宫缩过频可自发临产产生或由药物诱发产生。对宫缩过频的临床处理根据宫缩过频的不同原因而相应处理。

l 宫缩过度刺激与过强收缩未给出定义，这两个术语应废弃。

 

胎心图形 应从胎心基线、变异、胎心加速、减速的特点进行描述。

 

     胎心基线取决于胎心在10分钟监护内平均每分钟心跳次数的近似平均值，四舍五入增加至5，除外加速、减速期以及胎心率变异＞25次/分；在任何一个10分钟监护内，必须有至少2分钟的可辨认基线段（不一定是连续的），否则，对该段的胎心率基线不确定。在这种情况下，需要参考先前10分钟监护的结果来决定其胎心率的基线。胎心基线＜110次/分定义为心动过缓，胎心基线＞160次/分定义为心动过速。

 

     胎心基线变异是由10分钟的监护窗口期决定，不包括加速与减速期。胎心基线变异的定义为胎心基线在振幅和频率上的不规则波动，这种波动由目视下胎心基线的振幅数量来决定。

 

胎心基线变异分型如下：无变异：无法觉察振幅范围；小变异：振幅0～5次/分；中等变异：振幅6～25次/分；显著变异：振幅＞25次/分。

 

胎心加速表现为胎心率突然上升。 这种突然上升定义为从起始到波峰的加速时间＜30秒。胎心加速是指波峰必须≥15次/分，而且加速从起始到恢复的持续时间必须≥15秒。延长加速是指加速持续时间在2～10分钟之间。最后，加速持续时间≥10分钟被认为胎心基线的改变。妊娠32 周前，胎心加速的定义为波峰≥10次/分并且持续时间≥10秒。

 

F胎心减速根据其特性可分为晚期减速、早期减速和变异减速（见表减速的特点）。变异减速可伴随其他特征，其临床意义需进一步调查研究。一些例子包括宫缩后胎心的缓慢恢复、双相减速、变异减速后的心动过速（S），加速在变异减速之前或之后，有时称为肩峰或尖峰型，并且在减速波谷底波动。

减速的特征

 

 晚期减速

l   伴随宫缩出现的胎心对称性、渐进性减慢及恢复。

l   渐进性减慢定义为胎心减速从开始出现到最低点的时间≥30秒。

l   胎心减速的幅度是从减速开始到减速的最低点计算。

l   减速在时间的延迟表现为胎心减速的最低点发生在宫缩的最高峰

之后。

l   大部分胎心减速的起始点、最低点及减速恢复分别落后于在子宫缩开始、宫缩高峰及宫缩结束。

 

早期减速

l   伴随宫缩出现的胎心对称性、渐进性减慢及恢复。

l   渐进性减慢定义为胎心减速从开始出现到最低点的时间≥30秒。

l   胎心减速的幅度是从减速开始到减速的最低点计算。

l   胎心减速的最低点与宫缩的高峰值同时出现。

l   大部分的胎心减速起始点、最低点及减速的恢复分别与宫缩开始、宫缩高峰及宫缩结束相一致。

 

变异减速

l   表现为胎心的突然减速。

l   胎心突然减慢定义为从胎心减速开始到胎心最低点的时间<30 秒。胎心减速的幅度是从减速开始到减速的最低点计算。

l   胎心减速的幅度应≥15次/分，持续时间≥15秒，持续时间<2分钟。

l   当变异减速与子宫收缩相关联时，减速的开始、加深及持续时间通常随连续的宫缩出现而变化。

 

延长减速表现为胎心减速低于胎心基线≥15次/分，持续时间2～10分钟。胎心减速持续时间≥10分钟认为是胎心基线改变。

 

正弦胎心图形是胎心图的一种特殊类型，定义为胎心基线有显著平滑的正弦波型，周期频率3～5次/分钟，持续时间≥20分钟。

 

减速的计算

减速程度是根据每分钟心跳搏动的最低点计算（排除了瞬间高峰及电子伪像）。减速的持续时间是用秒或分钟计算从减速开始到结束时的时间。加速的计算与减速的计算相似。

 

有些作者建议将胎心减速根据每分钟心跳搏动减速的深度或绝对最低点及持续时间去分级(Chao, 1990; Liston et al., 2007; Parer & Ikeda,2007; Parer, King, Flanders, Fox, & Kilpatrick,2006)。这些分级系统的预测价值需要进一步的调查研究。

 

反复性减速定义为在任何一个20分钟的监护窗口期内减速≥50%的子宫收缩次数。间歇性减速定义为在任何一个20分钟的监护窗口期内减速<50%的子宫收缩次数。

 

胎监图形解释的通用意义

在美国及全世界已经发展及传播了各种各样的胎监图型判读系统。(Liston et al., 2007; Parer& Ikeda, 2007; RCOG, 2001)。任何的判读系统都必须最大限度的基于现有的证据（考虑到某些地区证据不足）。另外，任何的判读系统都要简单，适用于临床实践。

 

考虑到胎心搏动反应是一个动态的过程，并随时间变化，胎监图的分类模式是动态及瞬态的，需要频繁重复评估。通常可见到随时间变化胎监图从一种类型转变为另一种类型。

 

胎监图的解释应该综合整个临床情况，并且当次的胎监分类仅限被评估的当时。胎心加速的存在（无论是自发或诱发）能够可靠预测没有胎儿代谢性酸血症。然而，胎心加速的缺失却不能可靠预测胎儿存在代谢性酸血症。有很多方法可以刺激胎心加速（振动声、经腹部光线或直接刺激胎儿头皮）。

 

胎心中度变异能可靠预测评估的当时没有胎儿代谢性酸血症。单独小变异或无变异不能可靠预测胎儿缺氧或代谢性酸血症的存在。显著变异（既往称为跳跃式变异）的意义不明。

 

胎监图形的解释

基于仔细回顾目前可用的选择，建议使用三级体系对胎监图形进行分类（见表 三级胎监解释体系）。虽然发展管理计算有专门的专业机构负责，一些通用的管理法则也适用于胎监分类。胎监类型提供的信息反映当时胎儿的酸碱状态，但它不能预测远期脑瘫的发生。胎监图形分类可以对胎儿的某一时间点进行评估，但胎监图形可能且会随时改变。胎监图形分类可能在临床情况与管理策略间来回变动。

 

Ⅰ级胎监是正常的。Ⅰ级胎监强烈地预测评估当时的胎儿酸碱状况是正常的。可按常规的临床操作，不需要特别的处理。

 

Ⅱ级胎监是不确定的。Ⅱ级胎监不能预测胎儿异常的酸碱状态，但目前没有足够的证据将其归类于I级或Ⅲ级。Ⅱ级胎监需要评估和继续监护并重新评估，需要综合考虑孕妇、胎儿的临床情况。

 

Ⅲ级胎监是异常的。Ⅲ级胎监预示着在进行监测的当时胎儿的酸碱状态存在异常。Ⅲ级胎监需要及时进行评估。根据当时临床情况，努力采取迅速的干预措施以解决异常的胎监，包括但并非仅限于此：为孕妇供氧、改变孕妇体位、停止催产、治疗母体低血压等。

 

三级胎监判读系统

 

Ⅰ级胎监

Ⅰ级胎监包括以下所有的特征：

 

l   基线范围：110～160次/分

l   胎心基线变异：中度

l   晚期减速或变异减速：不存在

l   早期减速：可有或无

l   加速：有或无

 

Ⅱ级胎监

Ⅱ级胎监包括除去Ⅰ级和Ⅲ级胎监的所有其他类型的胎监。在临床监测中相当一部分的胎监是Ⅱ级胎监。Ⅱ级胎监的例子有以下任何一种情况：

 

基线

l   心动过缓不伴基线变异的消失

l   心动过速

 

胎心基线变异

l   基线变异减少

l   基线变异消失不伴反复减速

l   基线显著变异

 

加速

l   胎儿受刺激后没有产生胎心加速

 

周期或间歇性减速

l   频发变异减速伴有基线中度变异或变异减少

l   延长减速在2～10分钟间

l   频发晚期减速伴基线中度变异

l   伴有其他特征的变异减速，如恢复缓慢，“尖峰型”或“双峰型”

 

Ⅲ级胎监

有下列任一种情况为Ⅲ级胎监：

 

l   胎心基线变异消失并伴有以下任一种情况

‐   频发晚期减速

‐   频发变异减速

‐   心动过缓

l   正弦波图形

 

 

研究建议

    自从最后一次专题讨论会后至今没有大量关于胎监图形的研究。由于胎监在产科实践中的广泛使用，需要严谨的设计研究去满足临床实践的需要。优先的研究领域应包括集中在不确定胎监图形的观察性研究，包括流行病学的描述，特殊胎监类型的发生率，随时间变化的关系，与临床相关的结局，胎监图形持续时间（例如频发晚期减速伴变异减少）对临床结局的影响。其他需要进一步研究的工作包括宫缩频率、强度、持续时间对胎心及临床结局的评价。研究还需要关注包括所有相关人员在内关于胎监图形判读项目教育的有效性。虽然计算机化判读系统没有像预期的那样发展迅速，但是需要对计算机化的判读结果与人为判读结果的有效性进行对比，包括分析现有的数据资料。其他的研究领域包括采用可选用数字格式开发新的综合的整合胎监图及结局的数据资料，并研究对胎监图进行补充的技术有效性，如ST段分析。