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避孕新进展

发布时间:2013-12-03 浏览次数:5441次 来源: 作者:

美国每年近50%为计划外妊娠,43%选择终止妊娠。因此简便、有效的避孕措施为公共健康的需求。本综述探讨了常见的避孕相关问题。

复方雌孕激素避孕的新进展

全世界有很多妇女倾向于复方雌孕激素避孕(CHC),每年的依从性失败率为2%-9%。而宫内避孕装置(IUC)、避孕埋植剂、注射剂及输卵管绝育术的失败率相对较低(<1%)。CHC的最新进展包括:更低的雌激素剂量(10µg/d)、新一代复方制剂(三代孕激素屈螺酮、戊酸雌二醇)以及各种各样的的口服避孕药(OC)方案包括缩短停药间隔,进而月经周期缩短、月经量变少、卵巢囊肿的发病风险降低,每年4次或不规律的月经周期,从而延长避孕时间或持续避孕。当持续使用或使用时间延长时,建议使用单相避孕片。与较少月经次数相关的突破性出血会在数月内好转。

使用避孕药治疗异常子宫出血

复方雌孕激素避孕药物尤其是OCs一直用来治疗月经过多。美国食品与药物监督管理局(FDA)已经批准了一种新的28天口服避孕药来治疗月经过多,这种药物可以较少平均经量、改善血红蛋白/红细胞压积及铁蛋白水平,包括22天的含戊酸雌二醇及地诺孕酮制剂、4天的仅含戊酸雌二醇制剂及2天的无激素制剂。有报道称左炔诺孕酮宫内避孕系统可使月经量减少90%,其持续作用减少了手术干预异常子宫出血的需要,得到FDA的批准可以用于月经过多的治疗,并有资料支持其可以用于治疗痛经和子宫内膜异位症。避孕作用可持续5年。

关于西酞普兰(或依他普仑)与CHC的顾虑

西酞普兰与QTc    间期延长有关,可以诱发各种致命性心律失常。最近Mayo临床共识:在使用CHC同时使用40mg以上剂量西酞普兰或20mg以上剂量依他普仑时,应进行心电图检查,了解患者个人及家族史。建议二者合用的患者选择其他避孕方法。

避孕、静脉血栓形成及心血管风险

观察性研究表明,与不使用CHC的妇女相比,CHC使用者发生静脉血栓(VTE)风险增加2-7倍(绝对风险约1/3500)。含第三代孕激素或屈螺酮的口服避孕药发生VTE的风险增加1.5-3倍。此外,使用避孕贴剂较相似的口服避孕药风险高。FDA专家委员会结论:多数妇女使用CHC利大于弊。

现认为单纯孕激素避孕并不增加VTE风险。此外,有VTE风险的妇女可选择非激素避孕方法。

生育年龄的健康CHC使用者发生心血管风险和心肌梗塞(MI)风险极低。一项最大队列研究评估了使用20-40µg炔雌醇OCs与动脉血栓风险的相关性,发生MI的相对风险为1.4-1.88。使用单纯孕激素避孕药发生动脉血栓的风险并不增加。

偏头痛难题

使用CHCs的妇女开始用药常出现头痛,继续用药及延长用药周期会改善症状。孕激素类型和剂量对头痛风险无影响。使用CHC会使无偏头痛妇女缺血性脑中风独立风险增加2-3倍。35岁以上患有偏头痛的妇女使用CHC的风险超过益处。对有先兆或有局灶神经系统症状的偏头痛妇女,应推荐使用可替代的避孕方法。

体重指数增加的妇女的避孕

最近资料显示,无论体重指数(BMI)如何,避孕埋植剂及IUC3年累积妊娠率仅为1/100。考虑到会增加肥胖妇女VTE风险,美国疾病控制预防中心(CDC)将复方雌孕激素避孕药物作为二线避孕药物。肥胖妇女首选单纯孕激素和非激素避孕药物。已生育的妇女经宫腔镜下行永久绝育术也是很好的选择。

BMI30kg/m2的妇女如需紧急避孕(EC)使用醋酸乌利司他的效果优于左炔诺孕酮类EC,醋酸乌利司他的妊娠率更低。对所有妇女都非常有效的EC方法是在性生活后5天内放置含铜IUC,可以持续使用10年。

长效可逆避孕方法(LARC)使用趋势

CHOICE研究中,为9000多名14-45岁的妇女提供免费使用的避孕方法包括OCs、皮肤贴剂、阴道避孕环、IUC(LARC)或埋植剂(LARC),75%的妇女选择使用LARC58%选择IUCs17%选择埋植剂)。研究中15-19岁妇女的妊娠率为6.3/1000,低于全国妊娠率(34.3/1000),研究对象流产率为4.4-7.5/1000,低于同年龄组未参与者的流产率(19.6/1000)。长效可逆避孕方法对多数妇女都是安全的,美国妇产科学院支持LARC作为青少年首选的避孕方法。

当今的宫内避孕方法

IUC避孕与盆腔感染及输卵管性不孕并无相关性。多数妇女包括未产妇都能成功放置IUC,使用禁忌证很少,见表格。口服非甾体类抗炎药物(NSAIDs)有助于缓解术后下腹痛。24岁以下妇女或有高危因素的妇女应术前进行性传播疾病(衣原体和淋菌)的筛查。IUC总的脱落率为3-5%,青少年使用脱落率为5-22%。既往节育器脱落史并不是放置其它节育器的禁忌证。

宫内节育器放置的绝对禁忌证(疾病控制预防中心证据)

妊娠

不明原因的阴道流血

已放置宫内节育器

急性盆腔炎性疾病或近3个月内宫内感染

宫腔变形无法放置IUC

子宫内膜癌或宫颈癌

滋养细胞疾病人绒毛膜促性腺激素水平持续升高

放置IUC后最初3-6个月内轻微腹痛及不规则流血可以使用NSAIDs治疗。如果出现持续阴道流血,应行盆腔超声或宫腔镜检查来评估。

IUC与宫颈癌风险的降低

26项研究的汇总分析中,发现IUC与宫颈鳞状细胞癌、腺癌及腺鳞癌的低发生率有关。IUC可能通过激发细胞免疫机制从而在宫颈癌发病中起保护性的作用。而使用OC却使宫颈癌发病风险增加,对24项研究的汇总分析表明,随着使用年限的增加,宫颈癌发病风险也增加,停药后,风险降低,停药10年发病风险同未使用者。这种相关性具体机制尚不清楚。

依托孕烯皮下埋植避孕----最新的LARC

皮下埋植避孕为高效避孕方法,效果可持续3年,孕激素剂量低于CHC、单纯孕激素口服药物或DMPA,对骨密度及哺乳无明确的影响,是既往DMPA使用者的另一选择。埋植避孕可能会引起不规则阴道流血、月经延长或闭经,近期的研究表明约有14.8%的妇女由于阴道流血而停止使用。有短期使用多西环素、NSAIDsCHC或雌二醇治疗持续出血的报道。

结论

目前妇女倾向于选择使用LARC方法或CHC减少每年月经次数。长效可逆避孕方法对多数妇女都是理想的第一选择,包括BMI较高、偏头痛及同时使用西酞普兰或依他普仑的妇女。