ACOG妇产科临床处理指南——非妊娠妇女尿路感染的治疗

ACOG91号公告 2008年更新

估计每年有11%的美国妇女至少发生1次医生诊断的尿路感染UTI（urinary tract infection），妇女一生中发生尿路感染的机率是60%^【1,2】。UTI的发病频率、诊断所引起的困惑、尿路病原菌的变化导致抗菌素耐药性所引起的困惑使传统的治疗策略发生改变。本指南就非妊娠妇女发生的非复杂性的急性细菌性膀胱炎及急性肾盂肾炎的诊断、治疗、预防做一陈述。复杂性的UTI（指合并糖尿病、解剖结构异常、以往泌尿系统手术、肾脏结石病史、留置导尿管、脊髓损伤、免疫受损、妊娠）是一组多种病因的疾病，不在本文的讨论范围内。

背景

定义

尿路感染是成人最常见的细菌感染，包括下尿路或上尿路或两者同时感染。无症状菌尿是指妇女尿液出现菌尿却无症状。当感染限于下尿路，出现尿频、尿痛、尿急，偶有耻骨上压痛，称作膀胱炎。急性肾盂肾炎定义：肾实质和肾盂系统的感染，有明显的菌尿，通常伴有发热、腰痛。复发性UTI：经过合适的治疗后，再次出现相同病原菌的感染。再次感染：治疗后症状消失再感染复发UTI，尿液培养出的病菌与前次UTI发病时的病原菌不同或者由于另外细菌感染所致。

发病率及流行病学

在美国，UTI造成的临床及经济负担是巨大的。20岁以上成年人中有近6270万人发生过至少1次UTI或膀胱炎^【3】，5080万（81%）是女性。在2000年，UTI的门诊量大约为1100万次（900万为女性），卫生保健系统在诊断及治疗的费用为3.5亿美元^[2,3]。超过一半的妇女一生中发生过至少一次UTI^【1】，3-5%妇女有过多次感染^【4】。女性无症状菌尿的发病率也高于男性；年轻、性生活活跃、非妊娠的女性的UTI发病率为5-6%，而年轻男性UTI发病率不到0.1%。65岁以上的老年妇女UTI发病率增加到20%^【5】。

病理生理及微生物学

尿路感染是宿主的生物学因素、行为学因素和微生物的毒力之间的相互作用的结果。大部分是尿路到膀胱的上行感染。女性尿路短、直，外1/3有来自正常阴道及肠道的菌群寄生。在尿路按摩、性交、器械机械损伤的过程中，细菌上行至尿路。一旦进入膀胱，细菌因素在菌落繁殖及感染的过程中起到主要作用。尽管UTI由许多种微生物引起，大部分（80-90%）由于大肠杆菌埃希氏菌属血清亚型^【1,4-6】。这些大肠杆菌血清型有许多寄居、侵袭泌尿生殖道的毒力因素，特殊的毒力因素如I型菌毛，P菌毛,及S菌毛，促进细菌与尿道、阴道上皮细胞粘附。毒力因素也增加细菌对宿主血清杀菌活性及巨噬细胞活性的抵抗能力。某些大肠杆菌亚型也与上行至肾实质的感染有关，引起肾盂肾炎（主要是P型菌毛的大肠杆菌）。

剩余10-20%的UTI由偶尔寄居在阴道、尿道周围的其他微生物引起^【1,4-6】。腐生葡萄球菌通常引起下尿道感染，在3%的非妊娠、性活跃、生育年龄发生肾盂肾炎的患者分离出来^【7】。奇异杆菌、假单胞细菌属、克雷白式菌、肠杆菌属在膀胱炎或肾盂肾炎患者中都曾经被分离出来，通常与尿道结构异常、留置导尿管、肾脏结石有关^【5,6】。在结构异常的妇女中也分离出肠球菌。革兰氏染色阳性的如B族链球菌，在留置导尿管发生真菌感染的妇女中分离阳性率越来越高^【6】。厌氧菌、支原体在UTI中的分离阳性率很低，可能在尿路感染的病原学中起到的作用并不大。

尽管在尿路感染中上行感染是主要的感染途径，偶尔也有经血行感染或淋巴播散而致。血源性病原菌在菌血症发病期间可能种植在肾脏实质。金黄色葡萄球菌引起的细菌性心内膜炎在菌血症期间可以发生肾脏脓肿。住院病人发生的肾盂肾炎极少数是由假丝酵母导致的真菌血症引起。尽管尿道及肾脏存在淋巴连接，淋巴液逆流到肾脏也曾报道过，病原微生物沿淋巴扩散导致UTI的情况仍很罕见^【8】。

易感因素

     不同年龄阶段的UTI易感因素不同。在学龄期的女孩，常见的是先天畸形和初次性行为。绝经前后妇女的危险因素在表格中列出。随着年龄的增加，UTI患病率增加，可能是由于低雌激素状态、阴道上皮萎缩、排泄能力受损、不良的卫生状况所致^【7,9】。UTI病史也是绝经后妇女发生UTI的重要预测指标^【10】。

诊断

临床病史体检

急性膀胱炎通常表现为排尿困难、尿频、尿急，这是由于尿道、膀胱粘膜受刺激产生的。女性患者可以有耻骨上疼痛、压迫感，很少有血尿。非复杂性的下尿路感染很少有发热。继发于奈瑟菌属淋球菌、衣原体、支原体的急性尿道炎或者I、II型单纯型疱疹病毒感染所致的疼痛也有相同的临床症状，应该被除外。

相比之下，上尿路UTI或者急性肾盂肾炎通常伴随发热、寒战、腰痛及不同程度的尿频、尿急、尿痛。剧烈腰痛放射到腹股沟更有可能代表肾脏结石。偶尔肾脏疼痛可能放射到腹部其他区域，更有可能误诊为胆囊炎、胆石症、盆腔炎、消化道溃疡、阑尾炎。年龄大的UTI女性患者也可能无症状，呈现出败血症休克所致的垂死状态，仅有尿失禁尿失，或者这些症状的混合。

实验室评价

    使用清洁中段尿取样可以诊断菌尿。传统上，菌落计数大于100000/ml可以定义为明显菌尿，有很好的特异性，但敏感性为50%^[1]。有症状的患者尿菌落计数1,000—10,000/ml会提高诊断的敏感性，对特异性无影响。尿量计检测白细胞脂质或硝酸盐的方法价廉、快速，敏感性为75%，特异性为82%^【1,11】。这是一个很好的筛查实验，但由于结果假阴性率高，对实验结果阴性，仍有症状的女性患者仍需进行尿液培养或（和）尿液分析。标准的尿液分析会检测到脓尿，定义为10个白细胞/ml，但单独的脓尿不是诊断感染的可靠指标。显微镜检查结果显示脓尿和菌尿同时出现提高了诊断UTI的可能性。除非属于复杂感染或尿路结石，使用残余尿量、膀胱输尿管镜、尿动力学检查、放射显影等技术并不节省成本。因此没有必要使用这些技术手段来诊断急性非复杂性的膀胱炎、肾盂肾炎。

抗微生物耐药

不加选择地使用抗菌素一个主要后果就是出现抗菌素耐药。微生物耐药性报告指出一些人群中羟氨苄青霉素、硫胺甲恶唑-甲氧苄胺嘧啶耐药性高达30%^【12,13】。尤其对急性肾盂肾炎，尿液培养及药敏实验有助于抗菌素选择。如有可能，回顾社区或医院监控数据指导UTI的经验性用药，数据要定期更新，因为药物敏感性会随时间变化随时间变化。如果耐药率高于15-20%必须更换抗菌素级别。

治疗基本原则

非复杂性的急性细菌性膀胱炎

以往非复杂性的急性膀胱炎需要用7-10天的抗菌素治疗。但近来的研究结果表明，3天治疗的有效性等同于长期用药的治疗效果，3天治疗具体方案见表1。β内酰胺类如一代先锋霉素、阿莫西林治疗非复杂性的急性膀胱炎的效果不如表1所列的抗菌素，这是由于常见尿路病原菌对药物耐药性的增加，药物在尿道内迅速被清除，及药物不能迅速清除阴道内革兰氏阴性杆菌，均增加了复发的风险^【5,14】。

急性肾盂肾炎

急性肾盂肾炎传统的治疗措施为住院治疗及胃肠外给予抗生素，但近年来倾向于门诊治疗，讲究费用-成本比，尽管这种管理方案是建立在少数几个大的治疗试验基础上^【14】。对于身体健康、临床病情稳定、能够忍受口服抗菌素药物的妇女，门诊治疗也可以采用并且同样有效^【14】。当决定门诊治疗或住院治疗时，病人的依从性及社会条件也要予以考虑。首先进行尿液培养，随后进行经验性抗菌素治疗。在大多数的急性膀胱炎，β-内酰胺类药物并不是一线药物。引起肾盂肾炎的病原微生物对氨苄西林有较高比例的耐药，服用β内酰胺治疗可以引起较高的复发率。如果致病菌为革兰氏阳性微生物，可以使用羟氨苄青霉素或者羟氨苄青霉素联合克拉维酸。不管管理方案如何，14天的口服和（或）胃肠外用药是标准的治疗方案，治愈率将近100%。治疗时间为两周的治疗结果等同于传统的6周的静脉用药的治疗效果，并且在复发率上无差别。最开始治疗后的48-72小时临床的缓解率应该是明显的，当2周抗菌素疗程结束后应进行尿培养实验。

复发性尿路感染

尿路感染的复发很常见，25-50%的妇女在初次感染后1年之内复发。3-5%女性多年之内多次复发^【1,4】。管理复发UTI应该寻找与复发因素有关的危险因素。包括频繁性交、长期使用杀精剂、隔膜的使用、新的性伙伴、初发UTI年纪轻、母亲UTI病史^【15,16】。行为改变，建议采用不同的避孕方式而不是杀精剂。复发UTI的抗菌素治疗建立在病人的意愿及复发频率上。建议使用表1列出的3天疗程的药物治疗复发UTI。治愈后的1-2周进行尿液培养证实细菌是否清除。

对于经常复发的女性，预防性服用呋喃妥因、氟哌酸、环丙沙星、硫胺甲恶唑-甲氧苄胺嘧啶或者表1中列出的药物，口服1天一次，可以降低95%的复发率^【4】。持续6-12个月，然后重新评价。与性活动有关的复发可以在性生活后立即采取预防措施如表1中所列的单种药物、单次剂量，能够有效地降低复发^{【1,17,18】}。

绝经后女性的尿路感染

绝经后女性UTI的抗菌素治疗受很多因素的影响。这个人群中引起UTI的微生物与年轻女性的致病微生物不同。腐烂葡萄球菌很少见，革兰阴性及肠球菌感染常见（大肠杆菌是最常见的致病微生物）。药效学、药代动力学也影响药物毒性及相互作用^【19,20】。除了这些不同之外，对老年妇女UTI治疗的研究很少。在一项13个临床实验的META分析中，包括1435位老年UTI女性，结论是3-6天的抗菌素治疗效果等同于7-14天抗菌素的治疗效果,不良反应更少^【20】。单剂量治疗没有长时间治疗方案那么有效，不建议采用。另一项对65对以上非复杂性的妇女UTI随机对照研究结果表明，3天药物治疗与7天的疗程同样有效，并且更容易忍受^[21]。

病人自我治疗

许多UTI病人自己可以意识到发病症状。当门诊及急诊就诊费用逐渐增高，病人自我治疗成为可行的治疗措施。当症状一出现，按照表1列举的药物开始3天的治疗。临床医生可以给病人用尿试纸自测，一旦出现脓尿或自觉症状，作为开始用药的指征。如果48小时内症状无缓解，应该进行临床评价。病人发起的自我治疗被认为是安全、有效、经济^【22-24】。

临床考虑及推荐

？ 不进行尿液分析的经验性治疗是否合适？

基层的临床医生对出现症状的UTI患者不行实验室检查而进行经验性用药的现象很常见。这一做法曾经被认为节省费用、减少诊断测试和诊疗次数^【25,26】。但是许多女性，尤其是绝经后妇女，无实验室证实的的UTI，但有间断的尿频、尿急、尿痛症状。对这些经验性女性用药导致不必要的抗菌素治疗并发展为抗菌素耐药。尿液分析或尿试纸检测脓尿，会提高检出率25%或更高^{【1,27,29】}。在没有实验室证实的UTI，门诊诊疗时进行尿液分析或尿试纸检测是适宜的。对经常复发或已经有实验明确诊断的UTI患者可以经验性用药而不必要重新检测是否有脓尿的发生。

？ 何时有必要进行尿培养？

首次治疗有症状、合并菌尿或脓尿的下尿路感染不需要进行尿培养。但是如果治疗48小时内症状无改善或者一旦复发，尿培养有助于个体化治疗方案。所有的上尿路感染均应进行尿培养。

？ 哪些情况下病人需要进一步的评价？

对非复杂性的下尿道或上尿道的UTI几乎不需要进行尿道的影像学检查因为既不合算也不能提供有用的信息。对经适宜的抗菌素治疗后无反应或临床症状恶化感染患者需要进行进一步的评估。肾脏超声是评价肾脏集合系统梗阻最好的非侵入性手段。有时也用静脉肾盂造影。增强CT或MRI能有效的使肾实质显像以排除肾脏脓肿或蜂窝组织炎。

？ 女性非复杂性的急性细菌性膀胱炎如何治疗？

对非复杂性的急性细菌性膀胱炎目前推荐3天的抗菌素治疗方案，细菌清除率高于90%。表1列出了目前推荐的治疗方案，有3天和7天方案。首选方案是给予3天硫胺甲恶唑-甲氧苄胺治疗，细菌清除率高达94%，但对这种药物耐药率超过15---20%的地区，应该选取表中的其他药物。和硫胺甲恶唑-甲氧苄胺嘧啶药效相当的药物有甲氧苄胺嘧啶、环丙沙星、左氧氟沙星沙星、诺氟沙星、加替沙星。

尽管喹诺酮类药物高度有效，在对硫胺甲恶唑-甲氧苄胺嘧啶耐药性低的地区，不应该作为一线药物来使用，因为滥用该药会降低同级别的抗生素在治疗复杂性尿感和呼吸系统或其他非尿路感染疾病时的有效性。大部分专家认为磺胺类、氨苄西林效果不如硫胺甲恶唑-甲氧苄胺嘧啶以及氟喹诺酮类故不应作为一线药物治疗。

妊娠期妇女尿感时常用呋喃妥因，其在非妊娠妇女中应用的研究甚少。如表1所示，不推荐呋喃妥因的三天治疗方案，但其7天治疗方案较有效。较低（小于5%）的耐药率及在尿液中的高浓度使呋喃坦啶成为治疗非复杂性膀胱炎的有效药物^【1】，尤其在对一线药物耐药率高的地区。但对奇异变形杆菌无效。需要注意的是对6磷酸脱氢酶缺失的患者偶尔会导致溶血性贫血，这类患者应该避免使用^【30】。相比于呋喃妥因粗晶体剂型，用药频率高（每天4次）、胃肠道副作用明显，单水化合物晶体剂型时每天2次给药的副作用较小。

？ 非复杂性的急性肾盂肾炎如何治疗？

急性肾盂肾炎的患者开始抗菌素治疗前应行尿培养及药敏试验。临床评价开始前应进行静脉水化。病情严重、有并发症、不能忍受口服药物或液体，临床医生认为不适宜门诊治疗的患者应该住院治疗并接受经验性广谱抗菌素治疗。社区抗菌素耐药信息应该影响最初抗菌素药物的选择。一旦尿培养及药敏试验结果出现，应按药敏结果调整用药。大部分患者可以继续最初的门诊治疗或者住院后用一种抗生素静脉用药结合一种口服药物的治疗方案。

    最初的抗菌素治疗方案是经验性的。如果是革兰氏染色阳性的微生物感染，阿莫西林或氨苄青霉素是可以接受的治疗选择。革兰氏染色阳性菌聚集的话（可能是葡萄球菌）可用头孢菌素治疗。其他情况下都不再推荐使用β内酰胺类药物^【14】。一线治疗是使用氟喹诺酮类14天。在耐药率低的地区，硫胺甲恶唑-甲氧苄胺嘧啶也是可以接受的替代治疗方案^【31】。

病情严重或尿脓毒病需要住院的妇女，广谱经验性用药包括氨基糖甙类联合氨苄青霉素，哌拉西林或一代头孢菌素，噻肟单酰胺菌素，三代头孢菌素；派拉新林他唑巴坦，或氟喹诺酮根据个体情况单独或联合使用。在所有急性肾盂肾炎患者，不管病人住院治疗或门诊治疗，必须完成14天的抗菌药物治疗。与肾盂肾炎有关的严重并发症，如败血症休克，急性呼吸窘迫综合征，多器官衰竭，不是本指南的讨论范围。

治疗后48-72小时后临床症状应该明显缓解。如果无缓解或者病人状态恶化，有必要根据药敏试验结果更换治疗方案。非复杂性的肾盂肾炎不需要常规进行影像学检查。

？ 非复杂性的急性膀胱炎单剂量治疗与长期治疗同样有效吗？

推荐的单剂量抗菌素治疗可以持续12-24小时的抑菌浓度。单剂量治疗方案的优点是价格便宜、患者依从性好、副作用少、耐药机会的可能性降低。对于年轻、性生活活跃、泌尿道解剖结构正常，症状持续时间小于1周的患者可以考虑单剂量治疗。但在细菌清除率、临床治愈率方面一般认为单剂量治疗不如相同条件下3天疗程有效^{【14,20,32,33】}。近年来少数几个临床试验评价加替沙星、复美欣氨基丁三醇、芦氟沙星、培氟沙星药物的单剂量使用，使用临床治愈率作为测量结果的话，早期期待值已经显现，但是副作用及较高的复发率还需要进一步的研究^{【14,，34,45】}。

？ 防止膀胱炎复发的干预方法有效吗？

阻止膀胱炎复发的一线干预措施是预防性或间断抗菌素治疗，就如前面讨论过。可以阻止95%的病例复发^【4】。也有建议其他很多医学的和非医学的干预措施。几乎没有证据表明加强水化能够对阻止复发有多大作用。而且这种行为理论上可能加重尿储留、降低尿PH值影响尿液自身的抗菌活性、稀释抗菌药物在尿路系统的药物浓度。因此目前不推荐作为防止UTI的复发的方法。同样，性生活后排尿也未证明有效^【1,36】灌洗、擦拭也无效^【1】。阴道应用乳酸菌也未证明有效^【37】。

饮用蔓越橘汁被证明降低有症状的UTI。这是由于原花色素可以阻止尿路细菌与尿道上皮细胞的粘附^【38,39】。近来的一项META分析比较了饮用蔓越橘汁或其他配方的有效性，报告与服用安慰剂相比，服用蔓越橘配方更有效^【40】。

一项META分析实验表明，饮用蔓越橘汁和服用蔓越橘片剂明显每年至少减少有症状的UTI患者的数量到18-20%，相对的而服用安慰剂组发病率为32%^【41】。还没有足够的数据来决定阻止长期复发的治疗时间及浓度。

马尿酸盐--六亚甲基四胺盐长期被用于预防UTI，其可产生甲醛，作为细菌固定剂发生作用^【42】。在一项META分析中回顾使用马尿酸盐--六亚甲基四胺盐的11个临床试验中，没有足够的证据支持其有预防UTI的作用^【43】。

绝经后妇女UTI复发率很高。低雌激素造成的生殖泌尿道萎缩与高复发率有关。口服或阴道外用雌激素研究有不同的结论。释放雌激素的子宫托或环，在降低UTI复发上有一些成功的例子^【44,45】。局部雌激素软膏也有成功^【46】。尽管在一项研究中证实口服雌激素有效^【47】，其他稍大规模的研究并未证实口服雌激素可以降低绝经后妇女UTI的复发率^【48,49】。在建议外源性雌激素能够降低UTI复发的结论之前还需要大规模的随机对照试验。

阴道粘膜疫苗被认为可以长期提高抵抗复发UTI，疫苗靶体包括Ⅰ型、Ⅱ型菌毛。一项研究被证明有些许希望^【50】，但目前还没有可以应用于临床的疫苗。

？ 无症状菌尿的治疗时机？

不推荐对非妊娠、绝经前妇女的无症状菌尿进行筛查和治疗。对于这部分人群，无症状菌尿并未对这些人群有害，治疗也不能降低有症状感染的发病率^【51】。2005年美国感染协会公布了成人无症状菌尿的诊断及治疗，列出了需要治疗的特殊人群。包括所有的妊娠期妇女、经历可能引起粘膜出血的泌尿系统操作的妇女、插管获得性菌尿持续48小时以上的插管撤出后的患者。糖尿病、住在福利机构的老年人、社区老年患者、脊髓损伤的病人、留置尿管的病人的无症状菌尿不推荐治疗^[51]。

推荐与结论的总结

A级别的结论

？ 不推荐对非妊娠、绝经前妇女进行无症状菌尿的筛查及治疗

？ 高于15-20%的耐药率需要抗菌素级别进行更换

？ 所有的急性肾盂肾炎，无论住院或门诊病人，均需要完成14天的抗菌素治疗

？ 对于女性非复杂性的急性细菌性膀胱炎，包括65岁及以上的女性，最好进行3天的抗菌素方案治疗

B级别结论

？ 有症状的下尿路UTI的菌尿和（或）脓尿的最初治疗措施不需要尿液培养

C级别结论

？ β内酰胺类如一代头孢菌素、羟氨苄青霉素在治疗非复杂性的急性膀胱炎时，效果不如表1中所列抗菌素。

？ 降低到每毫升细菌克隆数1,000-10,000作为有症状患者的菌尿诊断标准，会提高诊断的敏感性，对特异性没有明显的影响

建议研究的标准

14天抗菌素治疗后诊断为急性肾盂肾炎的比例

表1   非复杂性的急性细菌性膀胱炎治疗方案