病理科破解困局需要新思维
发布时间：2013-07-08
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病理科破解困局需要新思维
陈杰认为，病理检查收费低，不能反映病理诊断的技术含量，是造成病理学科萎缩的一个重要原因。与检验、影像设备不断推陈出新，收费也不断攀升相比，病理诊断主要还是靠显微镜，病理诊断收费远低于其他医疗项目收费。
据杜祥介绍，在上海市做一次活检收费75元，从组织取出到发报告，要经过7道工序。拿前列腺穿刺来说，在不同部位穿刺越多，越有可能找到存在的病灶，通常需要穿14条~18条，但现在的收费规定是不管穿多少条一律只收75元。对于病理科来说就意味着做得越多，成本越高，赔得越多，这种收费规定显然不利于保障医疗安全。而前列腺多点穿刺在美国收费可高达3000美元。在中国，病理收费倒挂十分严重，病理科医师在医院收入基本上都是中等偏下。
山东省病理质控中心主任孙青介绍，2009年10月起山东省属医院实行新的收费标准，病理诊断收费大为提高。快速冰冻切片由原来的100元增加到400元，每增加一个部位加收100元。内镜活检原来40元/例，现在200元/例，增加一个部位加收50元。穿刺活检260元/例，单切标本300元，根治标本480元，疑难会诊200元，尸体解剖2600元，开颅加收500元。“价格的调整极大地调动了病理科医师的工作积极性”。
2009年开始的医改一再提出要改变以药养医，合理调整医疗服务价格，但受制于价格管理体制僵化、听证程序复杂等因素制约，绝大部分省、市医疗收费调整都是“只听楼梯响，不见人下来”，即便在已经迈出医疗收费调整步伐的上海市，病理收费也变动甚微。
离规范化标准化还有不小距离
杜祥认为，如果没有高水平的病理诊断，以及由病理科开展的基于组织的疾病靶点检测，个体化治疗无法实现。以肿瘤为例，个体化治疗的正确实施，首先依赖基于现代病理学技术检测肿瘤组织中的分子靶标，准确评估疾病特异性分子靶标，应用基于标准操作流程的全自动化设备，采用规范化、标准化的病理检测流程，找出可从靶向治疗中真正获益的患者，是提高肿瘤个体化诊治效率的关键，也是现代病理医师面临的任务。
北京大学医学部病理学系郑杰教授说，病理科经过30年的发展已经有了明显进步，但也存在不少问题，急需建立一套病理质量控制标准。郑杰参加会诊时就发现了不少医院病理科存在滥用免疫组化染色的现象，“有个病理切片做了30项免疫组化染色，其实只有几项是有用的，而且一张切片上染多种抗体，互相之间还容易污染。”
北京军区总医院病理科丁华野教授也认为，病理科需要改变小作坊式的模式，推广标准化染色试剂的应用，“免疫组化染色的质控工作还需要抓一抓，通过标准片进行统一的质控测试。”
整合资源建立区域病理中心
杜祥说，病理诊断水平代表一家医院的医疗水平，在病理医师紧缺、培养周期长的现状下，可以考虑整合资源，建立区域病理中心，政府加大投入，改变病理医师人手少、收入差的现状，吸引更多年轻医师投身病理专业。
记者了解到，浙江省宁波市卫生局已经把下属6家三级医院病理科整体剥离出去，成立了宁波市临床病理诊断中心，经当地编委核定为宁波市卫生局直属的公益类自收自支事业单位，市财政出资5700多万元新建病理诊断中心大楼，每年还安排专项资金，总投入5000万元用于设备采购和技术应用，同时安排专项资金用于人才培养和引进。中心由复旦大学附属肿瘤医院托管。
杜祥认为，建立区域病理中心，既能加强病理诊断实力，又可以减少病人往返奔波，是病理学科未来发展的一个方向。
□本报记者 张灿灿□
“保守估计，病理科医生缺口高达2.5万人。”日前，在山东省聊城市召开的2011年卫生部病理质控评价工作会议上，卫生部病理质控评价中心主任委员、北京协和医院病理科陈杰教授盘点病理“家底”时忧心忡忡。
多位国内顶尖病理科专家表示，病理与检验、影像同为现代医学诊断的“三驾马车”，而作为疾病诊断的金标准，病理诊断对治疗方案的选择起着至关重要的作用，尤其在肿瘤治疗中的权重越来越大，但“收入低、风险大、成才晚”的现状让病理科的发展面临诸多困局。上海市临床病理质控中心主任、复旦大学附属肿瘤医院杜祥教授说，学科欠账太多，加上后继乏人，“病理科已经到了不得不呐喊的时候了！”
“愿意从事病理专业的医生太少了”
据陈杰介绍，2005年全国共有9929名病理医师，目前估计不到1.5万人。而2008年全国各类医疗机构开放总床位共403.9万张。2009年卫生部出台的《病理科建设与管理指南（试行）》规定，病理医师按照每百张病床1人~2人配备。即便100张床位只配备1名病理医师，也需要病理医师约4万人，缺口达2.5万人，而且我国没有建立统一的病理医师培训制度和认证体系，造成病理医师水平参差不齐。
而在杜祥看来，这还只是保守估计。上海市15家三甲综合医院，实际开放床位数19755张，病理医师只有141人，技术员109人。全市共有130家从事病理诊断服务的医院，病理科医师缺口非常大。
“医院也知道病理科医师紧缺，但苦于招不到，愿意从事病理专业的医生太少了。”杜祥告诉记者，上海市2010 年开展住院医师规范化培训，根据各医院需求，计划招40名病理科医师，结果只招到25名，一年以后，有3人因出国或其他原因离开，只留下22名。今年的住院医师规范化培训只招到22名病理科医师。“特别悲哀，病理科成了没人愿干的行当！”
病理科还面临医师性别比例严重失调的问题。杜祥所在的复旦大学附属肿瘤医院在编的病理医生近30名，其中只有4名是男医生，愿意从事病理专业的绝大部分都是女性，男性寥寥无几，“这对学科的健康发展也是不利的。”杜祥说，病理科是一个积累性、经验性学科，注重医师个人的能力与经验，不管用什么设备，最终还是需要人来判读，不熬上10年时间，签发的病理报告都会有欠缺，而人的培养需要很长的周期，短期内病理专业人员紧缺的现状很难缓解。
收费倒挂致病理科成边缘科室
病理科的日子不太好过（健康报2013－4－23）
现状描述
1 病理医生数量严重不足
2007年以前，中国到底有多少病理医生，一直是一个未知数。没人统计过，也很少有人关心。
从2007年起 ，中国医师协会病理科医师分会用了两年时间，对全国病理从业者做了一次较为详细的普查，推算出中国现有病理医师有两万人左右（中国至今没有病理医生注册登记系统，数据很难准确，推算应在17000人~22000人之间），人口比约为70001。每个三级医院平均约有5.4名病理医生，每个二级医院平均约有2.3名。
两万人，病理医生是多还是少？顾江说，这一问题可通过对比来回答。美国人口不足中国1/4，但美国登记在册的病理医生是27813名。也就是说，在美国，1名病理医生的服务人口是1000人~2000人。欧洲和日本等发达国家情况也类似。从服务人口比例上看，我国病理医生严重不足，且我国人口数量远超欧美发达国家，使得这种不足更显突出。
2 权益未获应有保障
病理医生权益保障问题令顾江非常忧心。他说，目前，中国病理医生有全额风险保险的只占不到 20%，80%以上的病理医生没有全额风险保险，致使病理医生的正常权益得不到保障。一旦出现医疗事故，病理医生个人的经济和专业利益都将受到很大损失。在其他大多数国家，法律规定病理医生必须购买风险保险，否则不能行医。而这多由医院、科室或政府买单。
他说，目前我国的情况是一旦病理诊断出现问题，需要对病人做出赔偿，有的医院负责赔偿一半，医生自己负责一半，有些则是全部由医生赔，这势必会影响医生的工作状态，使其在做诊断时哆哆嗦嗦，谨小慎微甚至想着自保，即便能明确下结论，有时也会用“疑似”、“可能”等模棱两可的语言。医生如果常常处于这种状态，想必对谁都没有好处。不幸的是现实中，病理科医生这样的工作状态却并不罕见。
3 院校招生人才培养很盲目
我国每年到底需要多少病理医生，没人能说清楚，从医学院的招生，到住院医师培训，没有一个统一的需求测算和市场制约，很多医学院在招生数量上很随意，使这方面的人力资源有时严重不足，又有时严重过剩。
顾江认为，根据现实需求招生是保证人力资源合理分配的最关键环节，比如有针对性的调查、科学的测算等等。如果通过测算需要招100名，那么在招生的时候就不应招150人，因为如果招了150人，可能会有50人失业。同时，也不应招50人，如果仅仅招了50人，就会出现缺口。在我国，到底招多少人多半是“跟着感觉走”。而导致这一问题的根源在于教育部门与卫生部门的不协调和全面统筹的缺乏。
4 病理医生分布极不合理
有限的病理医生在全国的分布极不合理。顾江介绍，中国病理医生70%以上集中在大城市的三级和二级医院。只有不到10%分布在县级以下医院，且这些病理医生的学历、职称、水平偏低，只能做一些常规诊断。这与中国近一半患者居住在农村的现实极不匹配。
近年来，随着医院等级评审对病理科的要求，国家规定二级以上医院都要有病理科，我国的病理科及病理医生的比例有稍许增加，但是发展仍然很不平衡。一些大医院的病理科，很多人挤破头都进不去，一些小医院则很冷清。
5 质控无统一标准和规范
中国病理医生没有正常的质量控制和再教育系统。顾江分析说，目前的质量控制系统混乱，不同地区各自为政，且标准和要求很不统一。许多病理医生不能跟上快速发展的国际医学进展和知识更新。近年来，分子病理、基因研究、靶向和个性化治疗发展突飞猛进，跟上国际病理学科的快速发展，是我国病理学界面临的一项艰巨和紧迫任务。
顾江建议，加大病理诊断质量控制力度，并且这种质量控制应该是常态的。目前卫生部授权北京协和医院进行病理诊断质量控制试点，取得了一些进展，但还没有推广铺开。
6 病理服务收费偏低
中国的病理服务收费标准普遍偏低。顾江说，在美国常规诊断一个病人要300美元左右，而在我国仅仅是100元人民币左右，且各地收费标准差异很大。
近十几年来，中国的物价、生活消费指数和平均工资都有大幅增加，但病理服务的收费标准却十几年基本没有变化，致使病理医生的劳动价值没有得到如实体现，导致病理医生和病理工作者收入偏低，科室发展经费不足，影响到病理医生的数量和质量，同时也影响到整个中国临床医学的发展水平。
顾江认为，目前的主要问题是收费不合理，造成了病理服务水平的落后和服务质量的不足，经济上的差距应由国家和政府的财务支出调整和医疗经费投入的增加来解决。
7 病理医生没有准入制度
谁可以成为病理科医生？谁不能成为病理科医生？据了解，目前全国没有一个统一的标准和要求。
顾江说，目前，由于病理医生数量不足，一般情况下，医学生毕业后只要分配到病理科工作就可以当病理医生，主要是以师傅带徒弟和到大医院进修的方式提高业务水平，致使各地病理医生的质量和服务水平参差不齐。世界各国病理医生都有严格的准入制度，只有经过严格的病理专业培训和考试才能获得作为病理医生的资格。这个准入制度都是由各国的专业协会来掌控和把关的，并要求病理医生不断取得继续教育的学分，从而保证病理医生的诊断质量和知识水平不断更新。
顾江说，目前，对医师的定期考核制度在我国刚刚开始启动，病理医生的准入考试还没有提上日程，同时我国病理医生亚专科的分类也还没有引起足够重视。
8 大多未经严格住院医培训
虽然我国的病理诊断水平取得了不小的进步，但病理医生总体专业水平亟待提高。顾江介绍，首先，我国病理医生的平均学历比北美、欧洲、日本等发达国家相差 3年~5 年。目前中国 60%左右的病理医师为大学本科学历，还有相当一批为大专学历，25%左右有硕士学位，在三级医院中只有12%左右的病理医生有博士学位，在二级医院中只有1%左右的病理医生有博士学位，而这个比例在其他国家，包括许多发展中国家为100%。从小学入学算起，中国病理医生的平均学历为17年，而美国病理医生的平均学历为20年~22年。
我国病理住院医生培训制度于2006年启动，到现在也没有完全推开来。最主要的原因是没有体制和经费的保证。在许多国家，住院医师培训是政府投钱，而在我国，经费来源没有明确出处。上海目前住院医师培训做得比较好，这主要是得益于上海市政府的经费投入与医疗体制的保证。
发自肺腑
相信条件终会改善
杨连君
当有人问我是怎样成为一个病理医生的时候，我常思索应该是偶然之中有必然。
上世纪80年代，那时我还是一名中学生。邻居家一位与我同龄的女孩因为罹患并非不治之症的肺结核，延误了治疗而身亡，这件事深深地触动了我。我放弃了报考艺术学院当画家的梦想而决心学医。
从第四军医大学的临床医学六年制本科班毕业后，我被分配从事医生同行们多不愿意做的尸体解剖工作。在不到两年的时间中，我主持或参加解剖了100多具尸体，为我此后长期从事病理诊断工作打下了坚实的解剖学和组织学基础。相比目前多数中国病理医生没做过尸检的现实状况来看，我是幸运的。接下来经过硕士生3年和博士生3年的病理学专业连续学习，我基本成为了一名比较成熟的病理医生。在博士后出站后我回到病理科医生的岗位上，很快开始主持一家三甲医院的病理科工作。其后，我几乎放弃了一切业余活动，用3年多时间把科室储存多年的10多万例活检组织病理切片都对照着诊断记录看了一遍，阅片诊断经验明显增加。我自小擅长绘画，这个特长正巧用在了对显微病理组织图像的辨识和记忆上，更感觉工作起来得心应手。从此，我主持全科室的手术中冰冻病理诊断基本上能做到游刃有余了，并开始为全科医生诊断报告复核把关。
病理科是低收入并且高风险的科室，病理医生不仅要面对来自患方的疾病诊断压力，有时临床医生的不理解也给病理医生造成一定的压力。也有人问过我：做病理医生后悔吗？我确实犹豫过，但是没后悔过。随着医疗体制改革的进一步推进和深化，相信病理科的设置和工作条件终会逐渐改善，病理医生的高风险诊断工作会更加得到理解和尊重，自愿从事并专心投入到诊断工作中的病理医生也将会逐渐增加。（作者系煤炭总医院病理科主任）
病理医生不是神
杨 鹏
作为一名病理医生，总会听到这样的话：“你们好厉害啊，是医生的医生”、“你们的病理诊断是金标准”。其实，我并不希望听到这些，只希望能够得到实实在在的理解与认可。
病理医生的诊断虽然可以说是“金标准”，但绝不是所有病理诊断都是正确的。与其他专业的医生一样，他们也会出错，也会受主观臆断的影响，有些复杂的病理也可能给不出明确的诊断。所以，病理医生不是神，只是在作出诊断时，他们都会抱着谦虚、谨慎的态度，寻找充分的证据，尽力保证诊断的准确性。
提高病理诊断的准确性，病理医生与临床医生的交流沟通是最重要的。病理医生基本上都有临床知识，所以很容易理解临床医生，但很多临床医生并不理解病理医生，认为病理医生是检验师，只需要在显微镜下看看就什么都清楚了。其实，病理医生作诊断必须结合临床与病理。同样是显微镜看到的形态，不同年龄的人或者同一个人的不同部位，诊断可能是完全不同的；同样是用显微镜看到的形态，同一个人的同一个部位，在不同年龄段，诊断也可能是完全不同的。对我们来说，如果单看显微镜下的形态，就作出诊断，这与盲人摸象没有任何区别。病理医生作出一个病理诊断必须收集充分的证据，如同警察办案，需要收集很多证据才能定罪。
病理医生的成长需要经验积累。很多小医院的病理医生很难成长，他们缺少“见多识广”和不断“加深印象”的机会。一般来讲，往往手术科室强的医院，它的病理科自然就强；同理，病理科强的医院，其手术科室也会不断发展。临床和病理就像DNA双螺旋的两根链，大家互相帮助，才能螺旋上升。（作者单位：四川省成都市第三人民医院）
