患者女,42岁,因反复双下肢皮肤严重瘙痒和双足脓疱6年而就诊。1999年1月,患者双足开始出现脓疱和剧烈瘙痒,且症状在月经期加重。随着疾病的发展,皮疹逐渐扩展到腿部和臀部(图1),并伴有反复的40℃高热。
患者就诊于多家医院,先后进行了多次血常规、血沉、内分泌激素水平和免疫学检查,结果均正常。先后使用过多种局部消炎药、口服抗生素和解热镇痛药,均无效果。起病6年后,患者因左脚第4、5趾发生骨髓炎而接受了截肢手术。
       因脓液培养无细菌生长,无法解释骨髓炎病因,所以骨科医生建议患者进行盆、腹腔和下肢磁共振检查。为避免金属对磁共振检查的影响,医院为患者取出了1997年放入患者体内的宫内节育环。结果,奇迹发生了,患者的脓疱和皮肤瘙痒在取环后1个月内未经治疗逐渐好转并消失。
       困扰患者6年之久的脓疱和皮肤瘙痒到底是什么引起的?它和节育环有什么关系?2005年,患者来本院变态反应科就诊,经过仔细询问病史,我们注意到,患者在接受宫内节育环置入后2年开始出现皮疹。尽管患者没有腹部和盆腔症状,我们还是怀疑患者是对节育环过敏,而节育环中的主要成分是铜和镍。
       我们为患者进行了2.5%硫酸铜和5%硫酸镍斑贴试验。 30小时后,患者铜斑贴试验局部皮肤剧烈瘙痒并变红,镍斑贴试验阴性,同时伴有发热(39℃)和全身皮肤瘙痒,患者足部再次出现脓疱(图2)。我们用原子荧光光谱法测定患者血清铜浓度,结果显示铜浓度轻度升高。经给予患者口服糖皮质激素和抗组胺药治疗1个月后,患者皮肤恢复正常,两年后随诊病情未再反复。
       根据患者的病史、铜斑贴试验阳性并再次出现皮肤瘙痒及足脓疱,诊断该妇女为铜过敏引起的掌跖脓疱病。   

                                             ▲图1 臀部皮疹    ▲图2 足部脓疱

                  
讨论
       由金属过敏引起的接触性皮炎,既可表现为典型的皮肤湿疹,也可表现为系统性接触性皮炎如汗疱疹、脓疱疹或荨麻疹等。掌跖脓疱病是系统性过敏性接触性皮炎的一种特殊类型,在非常罕见的情况下,可由金属置入物引起。《柳叶刀》曾先后报告牙科填充物引起掌跖脓疱病;《变态反应》等杂志也曾先后报告过节育环中的铜引起全身荨麻疹,眼睑和阴唇水肿等病例,但铜导致掌跖脓疱病的报告尚属世界首例。
       国内外动物和人体研究表明,铜粉直接接触皮肤后,可引起微量透皮吸收,血铜、尿铜浓度增高。1972年国外学者在《自然》杂志上报告了放射性铜标记宫内节育器的动物研究,该实验表明,置于大鼠子宫中的铜可局部活化成离子状态并部分吸收入血。
       目前人们认为,血清和体液中的蛋白质、酶可加快金属的离子化,这可能是金属引起全身免疫反应的决定因素之一。当含铜的节育环置入体内后,金属铜在体液环境中,与一般的皮肤接触相比,更易于发生活化和吸收,从而导致其远隔部位的皮肤反应。